吸烟情况调查问卷.doc

文档介绍：肄吸烟情况调查问卷膀聿您好,我是“××”调查组的成员,我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的,被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中,遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作,谢谢!祝您早日康复!袅蒅袁请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”袈羅调查地点:示范医院袆调查表编号:荿性别::______年______月肅月收入:A.<-3000元C.>3000元羂现在居住在哪里???(接下来请您回答12-15题)(接下来请您回答8-11题)?----?----***--?---?--,您平均一天抽多少支烟?----,您一天最多可抽多少支烟?----,您有多长的烟龄?---!袀祝您早日康复!膀芇袄蚂衿莇调查员:芅调查日期:肀蚈莇莂螂蒇备注(不出现于问卷)蒇问卷代号A用于肺癌患者的调查,问卷代号B用于非肺癌患者的调查(若问题11或问题15回答A者,应纳入非吸烟者)螃根据日平均烟量(问题8)和该地区居民平均寿命(查询相关资料获得)或者戒烟前日平均烟量(问题13)和戒