文档介绍：外科护理病历【病人资料】床号:07姓名:孟素娥住院号:00651256性别:女年龄:80岁民族:汉职业:离退婚姻:丧偶家庭住址:宁波海曙区联系人及电话:申苏南(儿子87663966)入院时间:2012-09-1515:03入院诊断:右肝癌术后主诉:“右肝癌”术后10天简要病史:患者一年半前因原发性肝癌,至上海中山医院行“右肝癌切除术”,术中见“肿瘤位于第VI肝段,”,术后病理示:“(肝右叶)肝细胞肝癌,分化III级,周围肝G1S1,免疫组化示:AFP(+/-),CD34(+)”,手术顺利,术后恢复可,术后尚未拆线。患者一天前从上海中山医院出院,出院诊断:“原发性恶性肿瘤术后复发”。现术后10天,患者无畏寒发热,无腹痛腹胀腹泻,无胸闷气急,无胸痛心悸,无皮肤及巩膜变黄,切口未拆线,为求进一步诊治来我院就诊,门诊以“右肝癌术后”收入我科。病来患者神清,精神可,已进食4天,睡眠可,大便已解,小便如常,体重无明显变化。两年前因“左肝癌”在上海中山医院行“左肝癌切除术”,术后病理示:“(左肝)肝细胞肝癌”,具体术式患者不能描述。患者有“高血压”史30余年,最高血压160/100mmHg,现口服“”,血压控制于120/70mmHg左右。1年前于我院住院期间发现“双肾囊肿”,未予药物、手术等特殊处理,目前定期随访中。生活****惯:无烟酒嗜好,生活能自理。心理社会评估:病人已接受疾病,积极配合治疗。既往史:既往体质一般,否认“肝炎”史、“结核”史、“疟疾”史,否认“糖尿病”史、“冠心病”史,否认“心、肺、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史,1973年因“子宫肌瘤”在我院行“子宫切除术”,1985年因“胆囊结石”在我院行“胆囊切除术”,术后恢复良好,否认其他手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,否认中毒史,否认传染病史,6年来未行预防接种。个人史:生于山东省淄博市,中专文化,离休管理,来宁波50余年,否认其他长期外地居住史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高***区、低典区居住史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史,否认吸烟、饮酒史,否认药物成瘾史,否认不洁***史。家族史:父亲母亲已故,死因患者叙述不清,有3弟1兄2姐,1兄已去世,具体死因患者不知情,余均体健,否认两系三代家族类似病史以及遗传性疾病史。身体评估:℃,P76次/分,R19次/分,Bp140/80mmHg,神清,皮肤巩膜无黄染,锁骨上、腋下、腹股沟浅表淋巴结未及肿大,腹平坦,右侧肋缘下可见20cm长斜形手术切口,愈合可,未拆线,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全覆无明显压痛,无反跳痛,无肌紧张,Murphy征阴性,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及,肝、脾、双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分。实验室检查:暂无。【护理诊断】1、舒适的改变:疼痛与肿瘤进行性增大,肝包膜张力增高、侵犯到神经等或肝动脉栓塞术后产生栓塞综合征等有关。2、营养失调:低于机体需要量与疼痛不适、食欲下降、化疗所致的胃肠道反应、恶性肿瘤造成的慢性消耗等有关。3、预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关。4、潜在并发症可能出现肝性脑病、上消化道出血、结节破裂出血等并发症。【护理目标】能说出缓解疼痛的方法,并用适当的措施来减轻疼痛;进食增加,体