文档介绍：乳腺癌临床诊疗指南一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌,40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌(导管原位癌和小叶原位癌)。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升,死亡率却在下降,这得益于早期诊断及更有效的治疗。二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多,主要包括: 1、乳腺癌转移患者,应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。如果无法安全取得活检样本,则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。 2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次,持续12个月后减为3月1次。 3、有限的研究显示,ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼,在无进展生存期(PFS)方面有所获益,但无证据显示总生存期(OS)延长。 4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者,可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案,同时结合或者不结合细胞毒药物(如长春瑞滨、紫杉醇)。三、病情检查与评估 1、怀疑乳腺癌复发或转移患者,建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。 2、患者有中枢神经系统症状时,建议行脑部MRI检查。 3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时,可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。 4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段,除非其他检查不能明确评估目前病情。 5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。 6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。 7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果,因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态,特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。四、局部/区域复发治疗 1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗,于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗,达到最佳缓解率后再行手术切除。 2、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者,行全乳切除术+腋下淋巴结清扫。 3、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。 4、局部治疗后应继续全身治疗五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移,其发生率为49%~60%,骨转移本身一般不直接构成生命威胁,但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦,严重影响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。 1、对于预期生存期≥3个月、肌酐<,应在常规化疗、内分泌治疗的方案中加入狄诺塞麦、唑来膦酸或帕米膦酸二钠抗骨质破坏,特别是溶骨性骨转移和/或承重骨骨转移的患者(一类推荐)。 2、对于溶骨性骨转移,唑来膦酸优于帕米磷酸。 3、研究显示双磷酸盐药物和狄诺塞麦的使用有可能导致下颌骨坏死(%),较差的口腔基础健康状况或服药期间的牙科手术是已知的危险因素。因此建议患者在接受上述药物静脉给药前,进行牙科检查与预防性处理,并在治疗期间尽可能避免牙科操作。 4、没有研究显示双磷酸盐或狄诺塞麦的使用对总生存期有影响。 5、服用双磷酸盐类药物期间应同时补充钙和维生素D,每日剂量为:钙1200~1500mg,维生素D3400~800IU。 6、目前的研究数据支持双磷酸盐的治疗时间为2年。六、内分泌治疗 ER和/或PR阳性的晚期乳腺癌患者适合内分泌治疗,主要包括非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑和来曲唑)、甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)、选择性雌激素受体调节剂(SERM;他莫昔芬、托瑞米芬)、选择性雌激素受体下调剂(SERD;氟维司群);对于大多数接受他莫昔芬治疗的绝经前晚期乳腺癌患者,卵巢去势或切除配合内分泌治疗方案也是合适的选择。 1、近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经前患者,建议卵巢去势或切除,依照绝经后内分泌治疗方案进行治疗;1年内未接受过内分泌治疗的绝经前患者也可给予SERM(他莫昔芬、托瑞米芬)治疗。 2、近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经后患者可继续原方案治疗直至疾病进展;1年内未接受内分泌治疗的绝经后患者,建议予芳香化酶抑制剂(AI;阿那曲唑、来曲唑或依西美坦)或SERM(他莫昔芬、托瑞米芬)或SERD(氟维司群)治疗。 3、由于ER/PR检测存在假阴性可能,因此非内脏转移或无症状内脏转移瘤的乳腺癌转移患者即使激素受体阴性仍可考虑采用内分泌治疗,特别是临床特征提示激素受体阳性可能的患者(如长无病生存期、局限的复发灶、进展缓慢的病灶、高龄等)。 4、一项三期临床试验表明500mg氟维司群对比250mg剂量在无进展生存期(PFS)上有获益(),最终分析结果显示中位总生存期(OS)(26