文档介绍：腹腔镜手术的麻醉前言腹腔镜手术始于20世纪80年代,由于与传统的开腹手术相比具有切口小,术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点而迅速得到推广。现在已广泛应用于腹盆腔手术,如胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到腹腔镜手术对呼吸和循环的影响显著,麻醉处理有其特殊性,并发症的防治亦需高度重视。一腹腔镜手术操作对生理的影响二腹腔镜手术的麻醉及处理三并发症及防治腹腔镜的手术的特点之一是需在腹腔镜内注入气体造***工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变均可引起生理功能变化。一对心血管系统的影响1气腹压力的影响当腹腔内压低于10mmHg时,气腹可压迫腹腔脏器使储存血液经静脉回流,造成静脉回心血量增加。随着气腹压进一步升高使下腔静脉受压,则静脉回流受阻,导致心输出量减少,每搏指数和心脏指数明显降低。同时气腹又能引起机体的应激反应,增加儿茶酚***的分泌,对心血管系统产生明显兴奋作用,明显增高外周血管阻力。气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时,由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器,兴奋迷走神经,引起心律失常,发生率为14%,表现为心动过缓、结性心律、室性早搏、房室分离,甚至心脏停搏。体位改变的影响腹腔镜胆囊切除时,患者常置于头高足低位,可使回心血量减少,CVP下降,MAP、CI不变或轻度下降。而妇科腹腔镜手术,常采用头低足高位,可使回心血量增加表现出反向心血管效应。体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的。3二氧化碳溶解吸收的影响腹腔内压力越大,手术时间越长,CO2吸收入血则越多。高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管,同时刺激中枢神经系统,增加交感活性,增加儿茶酚***的释放,间接兴奋心血管系统。二对呼吸系统的影响人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位,限制肺的通气,引起肺泡无效腔量增大,功能残气量下降,肺容量减少,肺顺应性下降,气道压上升,气道阻力增大,导致低氧和高二氧化碳血症的发生。三其他生理改变人工气腹下可导致胃内压升高引起胃液反流,可使腹腔及腹膜血管收缩,肝血流下降。可导致内分泌及代谢变化,如血浆肾素-血管紧张素增加,血管加压素释放增多等。麻醉选择。1全身麻醉:相对安全;病人舒适;肌肉松驰良好,术者操作较容易,但麻醉后需一苏醒过程。2椎管内麻醉:相地简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统,但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。交感神经系统阻滞后,内脏迷走神经系统相对亢进,术中牵拉反应相对加重,且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。肌肉松驰不全,影响术者操作。3全身麻醉复合硬膜外麻醉能有效地控制呼吸,消除气腹的不适,获得满意的肌松弛,减少全麻药与肌松药的应用,术毕苏醒快,术后利用硬膜外导管给药,有利于术后镇痛。对冠心病病人有利于防止或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。麻醉中应注意的问题1常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)。2术中注意监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、气道压、潮气量,每分钟通气量,有条件时应进行血气分析。3注意体位的改变。在腹腔镜胆囊切除时,一般采用头高足低,如过度倾斜、手术时间长,老年病人术中可发生低血压4加强术中呼吸管理。应根据气道压力及PetCO2的结果来调整间歇正压通气(IPPV)的量和频率。在人工气腹后,一般使用过度通气,适当增加呼吸频率和潮气量,以排除体内过高的CO2。但过分地过度通气,可使血中CO2浓度过低,对冠心病人可致冠状动脉收缩和缺血,严重时可出现心血管意外。5全麻中应掌握好肌松药的应用,术中充分的肌肉松弛有利于人工气腹,创造良好的手术环境,防治躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。