文档介绍：腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变,使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中,难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量,是腹腔镜麻醉中高危险因素。尽管腹腔镜在起源于20世纪初期并于70年代发展应用于妇产科,但近期腹腔镜在胃肠道手术中的应用,对腹腔镜麻醉管理提出了新的思考和问题。几种因素解释了这些增长的。年轻,健康的妇女是妇产科腹腔镜手术中最大的人群,在腹腔镜操作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的。例如,系统应用二氧化碳探测仪以前,通常出现的高碳酸血症未能发现,但大多数年轻患者可以很好的耐受。随着腹腔镜发展应用于胃肠道手术,我们必须注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者。此外,因为腹腔镜手术术后的多种优点,腹腔镜具有被患者易于接受的趋势。麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免,或当不可能避免时,需要对这类改变有足够的反应,并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此,这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。随后讨论腹腔镜术后的优点和某些特别问题(疼痛,恶心)。最后讨论腹腔镜麻醉管理过程。自70年代初期以来,发表了许多有关腹腔镜手术的动物及人体试验研究。一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症:CO2皮下气肿,气胸,支气管内插管和气栓。 1、通气改变气腹减少了胸肺顺应性。在健康,肥胖和美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅲ-Ⅳ级的患者中,顺应性减少30%-50%;但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定,该顺应性及不随患者的体位倾斜改变,也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。因此,联机监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因,如支气管痉挛,肌肉松弛度的改变,气管内插管和气胸。膈肌上抬导致功能残气量的减少和肺脏通气血流的重新分布是增加气道压力的次要因素。然而,在没有心血管疾病的患者中,腹内压超过15mmHg者,头部抬高10-20度或头低位的改变对生理死腔或分流都没有显著影响。 2、PaCO2的增高在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中,CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此,在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关,如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中,PaCO2维持不变,但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加,可以达到过度通气的目的。然而,在存在自主呼吸的全身麻醉中,代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加,因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间,因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。如果没有术中阻碍,在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测,可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。尽管进行CO2气腹过程中平均PaCO2-PETCO2(Δa-ETCO2)差值没有明显的改变,但单个患者的此差值有规律地增加。然而,其它两份研究报告建议“PETCO2监测应用于评估PaCO2”。Wahba和Mamazza发现28例患者中5例出现负Δa-ETCO2。与ASAⅠ级患者相比,ASAⅡ-Ⅲ级的患者更容易出现的PaCO2和Δa-ETCO2增加。术前肺功能检查(用力呼气量不足预计值的70%和弥散功能障碍),可评价术中高碳酸血症和酸中毒危险因素。这些结论在犬的慢性阻塞性肺疾病(COPD)模型得到确定。在一些患有其他疾病的患者,特别是存在CO2排泄功能障碍,或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者,PaCO2和PETCO2的相关性明显较差。因此,如果临床上怀疑存在高碳酸血症,即便PETCO2正常,也要进行动脉血液标本检查。与开腹的胆囊切除术相比,腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2滞留,会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。在CO2气腹中,PaCO2升高可能是由多种因素造成的:腹膜腔内CO2的吸收,机械因素,如腹部膨胀,患者体位,和容量控制性通气,造成的肺通气功能和换气功能的损害,以及术前用药和***物对自主呼吸的影响。气腹中使用CO2,可以观察到PaCO2升高,而使用氧化亚氮(N2O)或氦气并没有此类现象,这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸收,而不是腹内压增高的机械反应。因此,使用代谢监测直接测量CO2清除率(VCO2),发现在健康患者头低位的盆腔腹腔镜手术中(腹内压:12-14mmHg),或头高位的腹腔镜胆囊切除术中,生理死腔无明显改变,而VCO2增加20-30%。此外,VCO2和PaCO2的时间过程