延边州幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：延边州幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名
年龄

性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)

(请注明)
受检者确认签字:
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米***柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部***
(胸片)
(注:对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查)
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
******假丝酵母菌
(念珠菌)
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院
意见

(体检医院盖章)
年月日
备注
说明:此表在体检前必须贴有本人照片,体检须经县级以上医院检查有效。
此表须为A4纸格式正反面打印。