文档介绍：劳动能力鉴定申请表(因工)工伤职工信息栏工伤职工姓名:一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号:证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项):(手机)(固话)联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:联系地址:邮编□□□□□□是否参加工伤保险□是□否工伤保险经办机构联系地址:申报事项确认申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□□□□□□□□(请在□内打√单项选择)□1、用人单位□2、工伤职工或其近亲属□3、社保经办机构申请人签名或盖章:年月日申报单位印章:年月日亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示:提出初次劳动能力鉴定申请,需提交以下材料(未注明者均为1份):1、个人申请;2、单位申请;3、有效的病情诊断证明(原件和复印件,原件审核后即返还,人社部门不留存);4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件(加盖病案室章);5、X光片、CT片的报告单等检查资料复印件;6、职工的居民身份证复印件;7、《工伤认定决定书》复印件;8、劳动能力鉴定申请表2份;9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件;提出再次劳动能力鉴定申请,需提交以下材料(未注明者均为1份):1、个人申请或者单位申请;2、劳动能力鉴定申请表2份;3、有效的病情诊断证明复印件;4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件;5、职工的居民身份证复印件;6、初次劳动能力鉴定结果复印件;7、初次劳动能力鉴定结果送达回证;8、《工伤认定决定书》复印件;注意事项:1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表。2、请准确填写各项信息。3、如有疑问请咨询有关工作人员。联系电话:0477-8586156