文档介绍：Ⅵ段肝管解剖结构与肝内胆管结石外科处理
关键字: 胆管结石
肝内胆管结石术后残石率仍有14%~28%〔1〕,肝管解剖形态及变异是导致肝内残石的重要原因之一。1997年1月至1999年4月我科共收治肝内胆管结石再手术者59例,%,其中有右肝残石者33例。为此,我们连续观察了75例肝内胆管结石手术病人Ⅵ段肝管行走方向及开口部位,旨在探讨右肝残石及复发结石的原因及外科处理方法。
一般资料
,男16例,女17例,年龄28~70岁,;既往手术形式见表1,残石分布,本次手术方式。
,连续观察肝内胆管结石并胆管扩张手术病人75例,男36例,女39例,结石分布
结果
Ⅵ段肝管开口确认均经胆管内与肝表面双合诊证实。
2.Ⅵ段肝管开口部位类型:Ⅵ、Ⅶ段共干69例,Ⅵ段开口肝总管1例,Ⅰ、Ⅵ段共干开口右肝管3例,Ⅰ、Ⅵ段共干开口于左肝管1例,Ⅰ、Ⅵ段共干开口于肝总管1例。
3.Ⅵ段肝管解剖结构特点:(1)各种开口位置Ⅵ段肝管均在肝右侧裂处经门静脉右干深面折行进入Ⅵ段肝内。(2)除Ⅵ段单独开口者,术中Ⅰ级肝管切开后均难直视发现Ⅵ段开口。(3)Ⅵ段开口常位于共干肝管右后侧壁6~7点处,先向后下方行走,与会合流出道夹角多小于90
°,然后右行经门静脉右干深面绕行折向右后下方进入Ⅵ段肝区,行程呈“之”字样。
讨论
1.Ⅵ段肝管解剖形态的意义:(1)与结石形成有关。Ⅵ段肝管紧贴门静脉右干深面绕行,易形成狭窄或相对狭窄,加上其呈“之”形迂曲形态、流出道会合处夹角较小,致胆汁引流不畅,胆色素沉积,是促使肝内胆管结石形成的可能因素。本组75例观察病人56%合并有Ⅵ段肝管结石,其中5例右肝孤立结石仅见于Ⅵ段肝管,未发现右肝其他肝段孤立结石,可能与其结构特点有关。(2)是肝内胆管残留结石及复发结石的主要原因。由于Ⅵ段肝管开口处胆管呈“之”形、难于直视开口,且肝内结石常伴有胆管狭窄存在,术中探查特别是急诊手术时容易漏诊或发现右肝内结石无法找到有结石胆管开口,导致肝内残留结石;或虽经肝实质切开取出结石,但未切除病肝及解除病变胆管开口狭窄,引起术后结石复发。本组33例右肝残石全部合并有Ⅵ段肝管结石,%(33/59),其中6例为Ⅵ段肝管孤立结石,%(6/33)。
2.Ⅵ段肝管结石的诊断:(1)术前诊断:主要依靠影像学检查。B超方便、无创,对各种成分肝内胆管结石诊断发现率较高,能提示结石部位、结石大小、胆管有否扩张及肝脏形态变化,但受检查者技术水平影响较大,术者无直接影像学资料,且不能显示胆系形态、胆管狭窄及部位、胆管变异及畸形;CT可显示肝脏形态改变、结石部位及数量、胆管有否扩张,术者在术前诊断及术中处理时可直接阅片参考,但与B超一样不能显示胆系形态、狭窄、变异及畸形,且费用较高;PTC及ERCP
为有创检查,具有一定并发症,胆管若能显像,术者可直接观察到胆树形态、有否变异与畸形、有否狭窄及部分结石负影,为术前确定手术方案提供直接依据,但结石常与狭窄并存或因胆管迂曲造影剂不能进入肝管内致胆管不显影而影响诊断。临床诊断时可根据病人情况合理选用。我们建议:有条件者初诊时B超可作为初检定性检查;发现结石后