文档介绍：肝胆管结石的诊断与治疗的研究进展
【关键词】肝胆管结石诊断治疗
肝胆管结石在我国是常见病, 也是胆道外科领域的治疗难题,%,传统的手术治疗由于对于肝胆特殊生理特点,给手术治疗带来一定的限制性和盲目性,术后残石率为30%左右,从而导致手术治疗后复发,进行再手术发生率增加,给患者带来较大的精神和经济负担[1];随着对该病认识的深入、影像学诊断技术的发展、手术技术的进步,以及设备条件的改善,新手段、新技术的应用,治疗效果有了显著提高,结石残留率、复发率及再手术率均有下降。本文就肝内胆管结石的诊断及治疗进展综述如下。
1 诊断
临床表现
肝内胆管结石病根据病程及病理的不同,其临床表现可以是多方面的,从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石,至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例,故临床表现十分复杂。在病程间歇期,可无症状,或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期,则可出现急性化脓性胆管炎的症状,或不同程度的Charcot三联征,多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎,包括胆道梗阻三联症:疼痛、寒战发热、黄疸;重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人,当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻,并继发感染时,可出现畏寒、发热等全身感染症状,甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时,病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛,常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时,病人可自觉周身发热,往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适,早期无典型胆道感染症状,后期,结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症下载论文。
影像学诊断方法
肝内胆管结石的诊断,除了在临床上提高对本病的认识外,确诊主要依靠影像学的检查发现。其中又分为无创类检查,包括: B超、X线腹部平片和排泄性胆系造影、MRI、CT、等;有创类检查,包括: 术中胆道镜、纤维内镜及腹腔镜超声、PTC,术中B超等。由于ERCP检查技术经常导致患者强烈不适及潜在的严重并发症[2],我们把它归于有创类检查。
B超检查:超声检查具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉、方便易行,肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰,诊断的准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率70%~80%,一直以来是肝内胆管结石诊断的首选方法。肝内胆管结石的超声图象变化较多,一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断,因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。但肝内胆管分支较多,不仔细扫描易漏诊,而且还要与肝内钙化点相鉴别。B超对肝内钙化点与肝内胆管结石鉴别困难在于,如果肝内点状、团状回声,其后若有声影,并不是典型的条索状回声,其后拽有声影,那么单纯依靠B超诊断肝内胆管结石比较困难,应结合其它手段综合判断。同时,有报道术中B超的应用可提高肝内胆管结石的诊断率达91%,残石率降至9%[3]。
X线腹部平片和静脉胆道造影检查:既往临床曾经长期应用X线腹部平片和静脉胆道造影检查诊断胆管结石, 包括PTC、ERCP、TCG,是用于肝内胆管结石诊断的经典方法,一般均能作出正确的诊断,PTC和ERCP这2种方法能清楚显示呈“负影”的肝内外胆管结石,显示胆树图清晰,对制订治疗方案有重要参考价值,受到外科医生的欢迎。但是PTC和ERCP均为创伤性检查,对操作者的经验和技术的要求较高,有引发严重并发症的危险, 随超声、直接胆管造影、CT和MR I的问世及临床应用,现在X线腹部平片和静脉胆道造影传统检查方法已经基本不用于本病的诊断[4]。
CT诊断:与超声检查比较, CT图像的空间分辨力高,对比度好, 分辨力高, 肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石,钙的含量较高,故在CT照片能清楚地显示出来,除能确定结石的部位和数目外, 还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化。CT系统地观察各个层面CT照片,可以了解结石在肝内胆管分布的情况。有助于诊断和判断手术切除病灶的难度。在进行胆管结石检查时,应该应用薄层扫描,以避免遗漏细小结石;应用窄窗技术有利于显示略高密度的结石;除平扫外,还可进行增强扫描,能显示胆管扩张更为清楚,但是有时增强图像反而会掩盖密度稍高的结石, 对肝内胆管结构及结石的分布情况实用价值有限,阅片时要注意与平扫图像进行对比观察。文献报道CT诊断胆总管结石的准确率为50%~90% ,其准确性的高低与结石的成分有关[5]。
核磁共振胆胰管