文档介绍：慢性中耳乳突手术的医源性并发症分析
作者:赵海亮严丽英刘佳薛金梅
【关键词】中耳乳突手术
中耳乳突手术19世纪创始以来,不断完善其适应证及手术方法,以期达到彻底清除病灶,重建听功能的目的。中耳乳突手术一般指乳突根治术、改良乳突根治术、鼓室成形术及镫骨手术等。对有经验的耳科医师,慢性中耳乳突炎手术常见并发症的发生率低于1%。但实际比这一数字要高。如何预防和减少中耳乳突手术并发症的发生,已是耳科医生面临的重要课题。本文重点讨论面神经损伤,其次为术后不干耳。
1 临床资料
自2004年—2008年间共行中耳乳突手术400 例,其中男237 例,女163 例,年龄17~69 岁,病程5个月~40年。其中,脓性分泌物阻塞305 例,耳道肉芽及息肉75 例,外耳道肿胀53 例,外耳道出血9 例;鼓膜紧张大穿孔217 例,鼓膜松弛部穿孔121 例。给予单纯乳突根治术256 例,乳突根治加鼓室成形术144 例。
本组病例经手术证实,最后的诊断分型为:胆脂瘤型342 例,中耳乳突内肉芽组织49 例,中耳乳突癌4 例,鼓室球体瘤2 例,中耳结核3 例。术后共发生并发症19 例,%。其中发生面神经损伤4 例,迷路瘘口开放1 例,术后不干耳10 例,乙状窦损伤1 例,外耳道狭窄或闭锁3 例。
面神经损伤
面神经骨管及面神经的变异、病灶侵袭、术中损伤是中耳乳突手术发生面瘫的重要因素。面神经骨管及面神经的变异:正常情况下约有5%的面神经骨管先天性缺损,骨管裂缺发生率高达50%以上。面神经位置变异:如水平段后部或锥段向外侧驼峰状隆起,面神经过度悬突于镫骨与卵圆窗,面神经于镫骨两脚弓间穿过,乳突段偏位,第二膝弯过度向后等,则术中在清除病变时容易损伤神经,甚至可能将变异的面神经当作肉芽而钳夹,从而导致面瘫。遇上述情况或乳突发育变异(如硬化型乳突而且鼓窦深小者)时,去除骨桥,削低面神经嵴,清理胆脂瘤上皮、肉芽、粘连或硬化灶等病变(尤其在面神经管附近或其周边、前庭窗区处)均增加了手术损伤面神经的可能性。胆脂瘤型中耳炎:胆脂瘤破坏面神经骨管,暴露面神经,由于炎症、肉芽形成,解剖标志不清,术中易损伤或误以为肉芽刮除。手术失误:术者手术经验不足,解剖不熟悉,在凿除上鼓室外侧壁、断桥及削低面神经嵴时,用凿方向不正确或滑脱致伤。术中过分牵拉鼓索神经亦可引起面神经损伤。术中麻醉不良,缺乏精细耳科手术器械、电钻和手术显微镜等设备亦是造成面神经损伤的重要因素。
术后不干耳
病灶清除不彻底[1]:由于手术时均未彻底清除中耳腔、鼓室、鼓窦、乳突气房等病变组织、术腔未达到轮廓化等,致胆脂瘤、坏死听骨、肉芽、息肉等残留,以及隅角、窝、气房等病变组织残留,如外耳道后壁面神经嵴过高,甚至软组织封闭;上鼓室外侧壁未完全敞开,鼓窦口扩大不够,下鼓室及鼓环未削平,以及外耳道口狭窄等,造成术后引流不畅、分泌物存留并长期刺激术腔黏膜充血、水肿及不能上皮化,导致不干耳。这与术者对局部解剖不熟悉、基本功较差和缺乏临床经验有关;也与手术较保守、不规范有关。
适应证选择不好:手术处理不妥。乳突根治手术由于在彻底清除中耳的病灶时,也破坏了全部中耳传音结构,术后听力一般会下降40~60 dB,以后也将失去听力重建机会。随着耳显微外科及鼓室成型术的发展,在清除中耳