文档介绍：压疮评估
广西医科大学第一附属医院
重症医学科谢海莉
2011-7-27
压疮定义
定义:压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。(NPUAP,2007)
临床特征
无痛
边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状
从表皮扩延至皮下及深部组织,有潜行或窦道,不易充分引流
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色,伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化,并可破坏其骨质及关节
压疮的分期
可疑深层组织损伤:局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡。
Ⅰ期压疮:在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮肤完整。
Ⅱ期压疮:表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤状、完整或开放/破裂的水泡或表浅的溃疡。
压疮的分期
Ⅲ期压疮:全层皮肤伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮:全层伤口,伴骨、肌腱或肌肉外露。通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮:全层伤口,溃疡的底部有腐痂(黄色、灰色、绿色、褐色)或痂皮(黄褐色或黑色)覆盖。
预防压疮流程
所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮→每日再评估高度危险者发生压疮的危险性→危重者需每班检查皮肤1次→保持皮肤干爽、含水充足→积极补充营养和水分→通过改变体位和使用减压垫,使压力重新分布,达到减压效果。
压疮危险评估工具
评估的目的:评估患者发生压疮的所有危险因素(内源性和外源性因素),并判断其发生危险的程度,采取相应的预防措施,合理使用护理资源,提高压疮预防的有效性及护理质量。
压疮危险评估工具
国际通用Braden评分法
注意事项
首次评估:入院2h内由负责护士评估记录。
再次评估:根据患者的评分确定,ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录;病情变化时随时评估。
对高危人群及时告知患者、家属并签名。
根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压装置或减压敷料的使用等
压疮发生危险部位的皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽
避免用刺激性洗液,易用温水及中性洗剂
避免局部受压
在高危人群(急重症、手术时间长、术后不能下地等病人)可能受压部位贴软聚硅酮敷料美皮康超薄或有边型