文档介绍：中医病房——王莹
压疮的风险评估及上报
压疮定义:指局部组织长期受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死,又名为褥疮。
2007年压疮新定义:指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局部性损伤
压疮的流行病学
英国:%
荷兰:5—25%
中国:国内专家王素兰等对对住院病人进行调查,结果发现,老年人发生率明显高于年轻患者,—1%,%。
压疮带来的影响:住院周期延长,住院费用增加,病人身体精神负担加重、人力、时间的增加、死亡率的增加,可见,预防压疮、加强压疮的管理尤为重要,引起高度重视。国内临床关于压疮管理已经有了很多研究:引用国际标准压疮风险评估并采取相应措施,并上报
压疮评估
压疮危机评估量表:
Norton Scale :诺顿评估表(适合老年病人)
Braden Scale: Braden评估表(适用于综合医院)
Water low Scale: Water low 评估表(适用于监护病房)
Anderson Scale:安德森评估表
Cubbin Scale:卡宾评估表
Jackson Scale: 杰克孙评估表
Braden压疮计分进行护理临床研究,证实其使用的价值,并积极推广,应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步,也是有效护理干预的一部分。
危机评估工具:Braden量表
有6个被认为压疮发生的主要因素组成:即病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力)6个方面进行评估。
具体评估知识讲解
感觉:机体对压力引起的不适应感大反应能力。
1完全受限:对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、紧握、是退宿)或绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2极度受限:只对疼痛刺激有反应,只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感,或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。
3轻度受限:对其讲话有反应,但不适所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一道两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍。
4没有改变:对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度
1一直处于潮湿状态:由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态,每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。
2潮湿:皮肤经常,但不是总处于潮湿状态,床单每班至少更换1次。
3偶尔处于潮湿状态:每天大概额外的换1次床单。
4很少处于潮湿状态:通常皮肤是干燥的,只有按照常规更换床单即可。
活动方式:躯体的活动能力
1卧床:职能限制在床上。
2轮椅:行走能力严重受限或没有行走能力,不能承受自身的重量,或在帮助下坐轮椅或座椅。
3偶尔行走:白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以邹很短的一段路,每班中达多数的时间在轮椅或床上度过。
4经常行走:每天至少2次室外行走,白天醒着的时候每2小时至少行走1次。
活动能力:改变或者控制躯体位置的能力
1完全受限:没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何(哪怕是轻微)移动。
2重度受限:偶尔能轻微的移动躯体或四肢,但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动。
3轻度受限:能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置。
4不受限:独立完成大的经常性的位置改变。
营养:平常食物的摄入模式
1重度营养不足:从来不能吃完1餐饭,很少能摄入所给食物的1/3,每天能摄入2份或以下的蛋白质,很少摄入液体,没有摄入流质饮食或禁食或清液摄入或静脉输注大于5天
2可能营养不足:很少吃完1餐饭,通常能摄入所给食物的1/2,偶尔能摄入规定的实物量,或摄入略低于理想量的饮食或管路饮食等。
3营养摄入充足:可摄入食物供给量的一半以上,每天摄入份蛋白(肉类、乳制品等)偶尔会拒绝肉类,如果供给食品常会吃掉,或者管饲量达到绝大多数营养所需。
4营养极佳:每餐能摄入绝大部分食物,,从来不拒绝食物,通常吃4份或更多的肉类和乳制品,两餐之间加用食物,不需要补充其他食物