文档介绍：(沪)食( )证字[ ]第号
上海市食品卫生许可证申请书
(适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式)
名称
地址
电话
邮编
上海市食品药品监督管理局制
填写申请书须知
1、本申请书应用钢笔(或水笔)填写,字迹清楚内容准确;
2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改;
3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期;
4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”;
5、储运:指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式;
6、食品交易市场:指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所(包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场);
7、其他从事食品经营的行为:指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为,如非实物的食品经营方式(包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等)和餐饮业半成品配送等;
8、所附资料应符合如下要求:
(1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印,不得使用传真件,外文资料应有中文译文,并将所附资料整理装订,并且申请人应签章;
(2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明:是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明;
(3)委托代理人资格证明:法定代表人(或负责人、业主)委托书(委托申请办理的应提供);
(4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图:示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流,设备设施位置等情况,并标明显示比例;
(5)经营场所场地合法使用的有关证明:主要包括①自有房屋的产权证明;②租用房屋、场地的租赁合同;③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;④农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用;
(6)产品配方:包括产品配方的组成及用量,应注明计量单位或配比;
(7)产品工艺流程:需提供文字说明及工艺流程,内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤,有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度);
(8)产品包装形式:列清内外包装材料、包装形式和包装规格,并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件;
(9)标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合;
(10)生产设备:列清生产设备名称、设备型号及其设备数量;
产品质量标准:应参照国家有关标准制定企业标准,企业标准必须经质量技术监督部门备案。
9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的,应根据申请的内容分别填写相应的表格。
食品生产经营单位基本情况
单位名称
地址

法定代表人
负责人
业主
是否为有效期届满申请延续(不适用于临时证)
□是□否
上级主管部门
□无,□有(具体名称)
从业人员数
( )人
联系电话

食品卫生管理人员
负责人姓名,人数人,专职人,兼职人
检验人员
负责人姓名,人数人,专职人,兼职人
经营方式与范围
销售
性质:□大卖场,□超市,□便利店,□食品店,□食用农产