文档介绍：儿科医嘱病历书写总结_-_第一版1患儿,男,6岁,起病急,病程短为明确诊断/为了解化疗后骨髓情况,经患儿家触:两侧语颤相等,无增强或减弱,未及??儿科医嘱病历书写总结??2患儿于„,现病史内容、顺序浓缩(主要症长同意后,于今日上午行骨髓穿刺术。患儿俯胸膜摩擦感。??医嘱书写专题:状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治卧位,以左髂后上棘为穿刺点,常规消毒、戴叩:双肺叩疹音清。未叩及鼓音或实音。?一般规范:疗+一般情况)手套、铺巾,以2%利多卡因2ml逐层浸润至骨听:双肺呼吸音增粗、对称,肩胛间区可?不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、3体查膜,左手固定局部皮肤,右手持骨穿针垂直骨闻及气管呼吸音,未闻干湿罗音,未问及胸膜血红蛋白理化常规等需手写开单4辅助检查(外院及时间需标明)面进针,有落空感后拔出针芯,用10ml注射器摩擦音。?必须临嘱开:补碱、甲强、丙球?二诊断及鉴别诊断:,涂片行骨髓细胞学检查,术心脏:?im/肌注,圈H/皮下,prn/必要时,QN/睡1诊断程顺利望:心前区无隆起,心尖搏动在左第4肋前,os滴眼?上呼吸道感染:依据+该病可能性较大/诊断?腰穿记录举例:。?血小板不用交叉配血基本明确/诊断明确/为„行腰穿术。患儿左侧卧位,背部与床面垂触:,?肝功能不能夜晚急查??„直,头向胸前屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯无震颤,无抬举样播动。?入院医嘱规范:2鉴别诊断干呈弓形。以左髂后上棘连线与后正中线交点4肋间乳线外1cm。叩:心界最左边界于第?一般规范:急性喉炎:支持+不支持+可行××检查鉴别/为穿刺点,常规消毒、戴手套、铺巾,以2%利(注:大于3岁者,必须按***样叩明确心界)1按儿科疾病常规护理(暂)不考虑该病多卡因2ml逐层浸润至椎间韧带,左手固定局听:心率105次/分,律整,心音无减弱,2?级护理?三诊疗计划:部皮肤,右手持骨穿针垂直背部进针,第2个P2>A2,胸骨左缘及各瓣膜听疹区未闻杂音,未3病重/病危1完善相关检查落空感后抽出针芯并见脑脊液滴出,以无菌试闻及喀喇音、海鸥音。未闻及心包摩擦音。4留1陪人2予××治疗管接4ml脑脊液,、腹部5普食?××副主任医师看过患儿,并指导治疗Ara-C30mg、Dex5mg,共约4ml。术后消毒穿刺望:腹部膨隆,两侧对称,腹壁水肿,无?黄疸入院应急查黄疸四项??新生儿首次病程记录:点、去无菌巾、贴止血膜,术程顺利,嘱去枕普遍性或局限隆起,无腹壁静脉怒张,脐周无?新生儿入院医嘱举例(长嘱):?规范:平卧6小时红肿,脐窝无分泌物。1新生儿护理?现病史:分娩史+出生情况+现病史+生后情况?阶段小结举例:触:全腹软,轻压痛,无反跳痛,未触及2病危/病重?阶段小结:每28天写1次+母孕情况包块,肝脾肋下未触及,未触及肾脏。麦氏点3禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早?预产期为满40周?患儿,男,10岁,因„入院+住院经过+下步无压痛。产奶/按需喂养?出生时间尽量准确治疗方案叩:全腹轻叩痛,移动性浊音(+)4新生儿暖箱qh/新生儿辐射床抢救治疗qh/?剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖宫?附:听:肠鸣音活跃。婴儿车床产标准病例四肢、脊柱:脊柱无侧弯及压痛,四肢无5动静脉置管护理bid?Apg