文档介绍：儿科医嘱病历书写总结_-_第一版
◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆
◆◆医嘱书写专题: ◆一般规范:
·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单·必须临嘱开:补碱、甲强、丙球
·im/肌注,圈H/皮下, prn/必要时,QN/睡前,os滴眼
·血小板不用交叉配血·肝功能不能夜晚急查◆入院医嘱规范: ·一般规范:
1 按儿科疾病常规护理 2 Ⅰ级护理 3 病重/病危 4 留1陪人 5 普食
·黄疸入院应急查黄疸四项◆新生儿入院医嘱举例(长嘱): 1 新生儿护理 2 病危/病重
3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养
4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/婴儿车床
5 动静脉置管护理 bid
6 新生儿特殊护理(抚触) bid 7 新生儿特殊护理(药浴) bid (PP浴,脓疱疹时)
8新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn (吸痰,呕奶时) 9 低/中/高流量吸氧
10 无创辅助通气(CPAP) qh 11 呼吸机辅助呼吸 qh 12 吸痰护理 q2-4h (上机时常规)
13 新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护q1-4h (上机时q1h)
14 单独心电监护(新生儿) qnh (不使用仪器测生命征时) 15 胃肠减压 qd (上机时常规)
16 新生儿经皮胆红素测定 q2-6h/bid-qid 17 葡萄糖测定 qh/qnh
18 新生儿蓝光治疗 qh/间歇光疗 19 VitK1 2-3mg iv qd ◆肾综入院医嘱规范: 1 抗感染
2 利尿(HCT+安体舒通) 3 记24h尿量
4 激素+胃舒平(复发者) 1 血补体C3C4
2 急诊生化十二项(BUN、Scr) 3 肝功能(血蛋白、血脂) ◆腰穿临嘱举例:
◆骨穿临嘱举例:
◆血涂片临嘱举例: 异常红细胞形态异常白细胞形态白细胞分类血小板计数
◆◆病历书写专题: ·主诉=第一诊断◆病历: ·7大项: 1 主诉 2 现病史 3 既往史
4 个人史(出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史) 5 家族史
(若疾病部分主要症状于就诊前已消失,则主诉中写该症状所持续的时间,而非症状出现到入院的时间;大于8岁且无神经系统、营养缺乏等疾病,个人史可按***书写;新生儿个人史仅有预防接种史,可写为已接种疫苗、种类不详)
·现病史规范:
1 主要症状及发展(包括患病时间、可能病因/诱因)
2 伴随症状; 3 阴性症状
4 曾有检查及治疗
5 一般情况(精神、饮食睡眠、二便) ·其他:
·腹胀既是症状也是体征·腹水可写为腹胀/腹膨隆
·小儿发热常为下午、晚上发热,而其他时间正常,不能算为反复发热◆首次病程记录: ·
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· ·一病历特点:
1 患儿,男,6岁,起病急,病程短
2 患儿于?,现病史内容、顺序浓缩(主要症状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治疗+一般情况) 3 体查
4 辅助检查(外院及时间需标明) ·二诊断及鉴别诊断: 1 诊断
①上呼吸道感染:依据+该病可能性较大/诊断基本明确/诊断明确/ ②③?
2 鉴别诊断
急性喉炎:支持+不支持+可行××检查鉴别/(暂)不考虑该病·三诊疗计划: