文档介绍：◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆◆◆医嘱书写专题:◆一般规范:·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单·必须临嘱开:补碱、甲强、丙球·im/肌注,圈H/皮下,prn/必要时,QN/睡前,os滴眼·血小板不用交叉配血·肝功能不能夜晚急查◆入院医嘱规范:·一般规范:1按儿科疾病常规护理2Ⅰ级护理3病重/病危4留1陪人5普食·黄疸入院应急查黄疸四项◆新生儿入院医嘱举例(长嘱):1新生儿护理2病危/病重3禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养4新生儿暖箱qh/新生儿辐射床抢救治疗qh/婴儿车床5动静脉置管护理bid6新生儿特殊护理(抚触)bid7新生儿特殊护理(药浴)bid(PP浴,脓疱疹时)8新生儿特殊护理(呼吸道清理)prn(吸痰,呕奶时)9低/中/高流量吸氧10无创辅助通气(CPAP)qh11呼吸机辅助呼吸qh12吸痰护理q2-4h(上机时常规)13新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护q1-4h(上机时q1h)14单独心电监护(新生儿)qnh(不使用仪器测生命征时)15胃肠减压qd(上机时常规)16新生儿经皮胆红素测定q2-6h/bid-qid17葡萄糖测定qh/qnh18新生儿蓝光治疗qh/间歇光疗19VitK12-3mgivqd◆肾综入院医嘱规范:1抗感染2利尿(HCT+安体舒通)3记24h尿量4激素+胃舒平(复发者)1血补体C3C42急诊生化十二项(BUN、Scr)3肝功能(血蛋白、血脂)◆腰穿临嘱举例:◆骨穿临嘱举例:◆血涂片临嘱举例:异常红细胞形态异常白细胞形态白细胞分类血小板计数◆◆病历书写专题:·主诉=第一诊断◆病历:·7大项:1主诉2现病史3既往史4个人史(出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史)5家族史(若疾病部分主要症状于就诊前已消失,则主诉中写该症状所持续的时间,而非症状出现到入院的时间;大于8岁且无神经系统、营养缺乏等疾病,个人史可按***书写;新生儿个人史仅有预防接种史,可写为已接种疫苗、种类不详)·现病史规范:1主要症状及发展(包括患病时间、可能病因/诱因)2伴随症状;3阴性症状4曾有检查及治疗5一般情况(精神、饮食睡眠、二便)·其他:·腹胀既是症状也是体征·腹水可写为腹胀/腹膨隆·小儿发热常为下午、晚上发热,而其他时间正常,不能算为反复发热◆首次病程记录:·病危者交班前完成··举例:·患儿,因…入院·一病历特点:1患儿,男,6岁,起病急,病程短2患儿于…,现病史内容、顺序浓缩(主要症状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治疗+一般情况)3体查4辅助检查(外院及时间需标明)·二诊断及鉴别诊断:1诊断①上呼吸道感染:依据+该病可能性较大/诊断基本明确/诊断明确/②③…2鉴别诊断急性喉炎:支持+不支持+可行××检查鉴别/(暂)不考虑该病·三诊疗计划:1完善相关检查2予××治疗·××副主任医师看过患儿,并指导治疗··新生儿首次病程记录:·规范:·现病史:分娩史+出生情况+现病史+生后情况+母孕情况·预产期为满40周·出生时间尽量准确·剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖宫产·Apgar评分正常则不必写无抢救史、无窒息史等;Apgar评分不详需写明有无抢救史、窒息史、生后即哭、哭声响亮·需写接种史·新生儿即使有相关疾病,巴氏征、克氏征亦不能表现·胎膜早破数小时为正常·举例:少食10天,黄疸