文档介绍：心力衰竭(00002)概念1各种致病因素的作用下,心脏收缩或舒张功能发生障碍,即心脏泵血功能障碍,心输出量绝对或相对不足,不能满足机体组织细胞代谢需要,同时静脉血回流受阻,静脉系统淤血,引发血流动力学和神经体液的变化,从而出现一系列的症状和体征。B流行病学特征国外统计:人群患病率:%-%,65岁以上:6%-10%分布特征:城市高于农村、北方高于南方,与冠心病和高血压的分布特征相一致。死亡原因:泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)疾病特征:任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和/或充盈功能功能低下。心力衰竭是进行性病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床处于稳定阶段,仍可自身不断发展。病因、诱因、分类EXAMPLE病因:任何导致心脏泵血功能下降的原因:1、心肌收缩/舒张功能障碍:心肌坏死(缺血、病毒、细菌、重金属)、过度凋亡(缺血、毒性物质)、心肌代谢障碍(冠心病、肺心病、贫血)2、心脏负荷过重:压力负荷(后负荷),如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压。容量负荷(前负荷),如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,室间隔或房间隔缺损、甲亢、贫血等3、心室充盈受限:缩窄性心包炎和心脏压塞诱因:感染、心律失常、妊娠与分娩、治疗不当等分类:急性/慢性心力衰竭;低输出量性/高输出量性;左心/右心/全心衰竭;收缩功能/舒张功能不全性心力衰竭;无症状性/症状性心力衰竭心肌重塑2由一系列复杂的分子和细胞水平的变化造成心肌结构、功能和表型的变化。特征:1、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短2、心肌细胞凋亡,为心力衰竭从代偿走向失代偿的转折点3、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加4、RAAS和交感神经系统兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活,与心肌损伤和心功能恶化形成恶性循环发病机制心肌收缩性减弱1、心肌细胞数量减少:心肌细胞坏死(缺血、缺氧,生物因素如病毒,体液因子如AngII、NE),心肌细胞凋亡(氧化应激,细胞因子如IL-6、TNF-α,线粒体功能异常,线粒体跨膜电位下降,膜通透性增大,细胞凋亡启动因子如细胞色素C、凋亡蛋白酶激活因子和凋亡诱导因子从线粒体内释放)2、心肌能量代谢障碍:能量生成障碍(缺血、缺氧、贫血以及VitB1缺乏导致***酸氧化脱羧障碍,乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环),能量利用障碍(肌球蛋白ATP酶活性下降,同工酶优势由V1转向V3)3、兴奋-收缩偶联障碍:肌浆网摄取、储存、释放Ca2+障碍(肌浆网钙泵活性减弱,钙镁ATP酶,摄取能力减弱导致粗存减少,线粒体内钙超载),胞外的Ca2+经钙通道内流障碍(、以及高钾血症),肌钙蛋白与Ca2+结合障碍。发病机制心肌舒张功能异常1、Ca2+复位迟缓:心肌舒张需要Ca2+下降至阈值才能与肌钙蛋白迅速解离,由于Ca2+外排减少,Ca2+浓度不能迅速降至阈值。2、肌球蛋白-肌动蛋白复合体解离障碍:肌球蛋白的横桥与肌动蛋白的作用点脱离是主动耗能的过程。3、心室舒张势能减少:心室舒张势能来自于心室的收缩,心肌收缩力下降,则势能降低。4、心室顺应性下降:顺应性:心室在单位压力下所引起容积的改变,下降主要原因:心肌肥大引起室壁增厚和/或室壁组成成分的改变。发病机制心肌各部舒缩活动不协调1、部分心肌收缩性减弱2、部分心肌无收缩3、部分心肌收缩性膨出4、心脏各部收缩不同时性常见原因:心肌缺血、心肌梗死、心内传导阻滞导致受累区心肌功能障碍机体代偿反应心脏本身代偿1、心率加快:代偿方式有限,且不经济,由于心肌耗氧量增加,舒张期缩短及心脏充盈不足,心输出量在心率大于180次/min时反而减少。主要由于交感神经兴奋和儿茶酚***分泌增加引起(血压降低导致压力感受器刺激减弱、右心房和腔静脉压力升高刺激压力或容量感受器、缺氧刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器)2、心泵功能的自身调节:心泵功能自身调节(异长调节)使搏出量增加(,粗、细肌丝处于最佳重叠状态),心肌收缩力增强(等长调节)使搏出量增加(心肌收缩力不依赖于前、后负荷而改变其力学活性的一种内在特性,通过交感神经兴奋、儿茶酚***浓度增加,cAMP增加,PKA激活,胞浆Ca2+浓度升高)。3、心肌重塑:心力衰竭发生和发展的基本机制是心室重塑。心肌肥厚:离心性肥厚、向心性肥厚。早期适应性肥厚具有代偿意义(泵血功能加强、耗氧量降低、能量利用率提高),晚期病理性肥厚导致失代偿。细胞表型的改变:由所合成蛋白质种类的变化导致的心肌细胞“质”的改变,通过心肌蛋白质同工型家族转换实现。心肌间质网络重塑:非心肌细胞增殖,尤其是成纤维细胞:早期III型胶原明显增多(对代偿具有重要意义),后期I型胶原增多(伸展性和回