文档介绍：:..2009年临床助理医师实践技能复****指导12第三章病例分析——慢性阻塞性肺疾概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全对逆、呈进行性发展,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,FEW以及FEV1/FVC降低是临床确定患者存在气流受限,不能完全逆转的主要依据。慢支和阻塞性肺气肿是导致COPD的授常见的疾病。吸烟是冃前公认的COPDQ知危险因索中最重要者。临床表现1•症状起病缓慢、病程较长。一般均冇慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸闲难。急性加重期支气管分泌物增多,进一•步加重通气功能障碍,使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状,如发纟甘、头痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。,随疾病进展出现阻塞性帅气肿的体征:视诊桶状胸,呼吸运动减低,触觉语颤减弱,叩诊过清音,肺下界下移,听诊呼吸音普遍减弱,呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。:FEV1/FVC是COPD的一•项敏感指标,FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作。2胸部X线检查:早期胸片nJ无异常变化,随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱,合并肺气肿可见胸廓扩张,肋间隙增宽,两肺野透亮度增加。:对确定发牛低氧血症、髙碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸我竭的类型有重要价值。:合并细菌感染时,血白细胞升高,痰培养可检出病原菌。严重程度分级和病程分期(1) COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级,具体见下表。COPD严重程度分级(2) COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。1)急性加重期:指在疾病过程屮,短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状。2)稳定期:指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别诊断1•支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,-•般无慢性咳嗽、咳痰史,喘息呈发作性,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可毫无症状,常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性,支气管舒张试验(+)。:主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰,反复咯血,常在同一肺段反复发生肺炎,可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨率CT可明确诊断。3』市结核:患者常冇发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。4•间质性肺疾病:突出表现是进行性的气短和十咳,查体口J于吸气时闻及Velcro啰咅,肺功能表现为限制性通气功能障碍,弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影,结合HRCT可明确。分级分级标准I级:轻度FEV1/FVCV70%,FEV&80%预计值【I级:中度FEV1/FVCV70%,5O%WFEV1V8O%预计值III级:重度FEV1/FVCV70%,30%WFEVi<50%预计值IV级:极重度FEV1/FVC<7O%,FEVK30%预计值或FEVK50%预计值,:可有多年吸烟史,多表现为刺激性干咳,可有痰中带血,胸片可见肺内块状或结节状阴影,抗牛素治