文档介绍：动物诊疗许可证申请表  申请单位:地址:邮政编码:申请日期:年月日         《动物诊疗许可证申请表》附件内容1、《动物诊疗许可证》申请审批表2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件3、从业人员身份证复印件4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证5、医疗机构出具的从业人员健康证明6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图8、动物诊所产权证(或租赁合同)复印件9、诊所主要仪器设备、器械明细表10、各项管理制度(上墙要规范统一)11、记录文本(其中处方笺和病志,由市局统一提供)12、社区同意办理动物诊所的证明以上附件打印装订成册,与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。动物诊疗许可证申请表 单位名称法定代表人或负责人身份证号地址联系电话邮编法定代表人或负责人和兽医人员简历姓名性别年龄文化程度专业职称兽医资格证拟从事岗位级别类别编号,营业面积(㎡)总面积其中候诊室诊疗室化验室手术室药房诊疗器械设备设施情况现场查验情况1、专业技术人员:2、选址、布局、设计:3、诊室设置:候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□4、诊疗设施方面:诊断台□药品柜□手术台□器械柜□5、仪器设备:无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□6、制度上墙情况:验收小组意见验收小组领导(签字):年月日发证机关审批意见发证机关(盖章):年月日发证日期年月日有效期年月日发证人动物诊疗许可证编号××动诊许字第()号领证人(签字)年月日备注现场查验情况1、专业技术人员:2、选址、布局、设计:3、诊室设置:候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□4、诊疗设施方面:诊断台□药品柜□手术台□器械柜□5、仪器设备:无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□6、制度上墙情况:所在地县(市)区主管部门审查意见主管部门(盖章):年月日发证机关审批意见发证机关(盖章):年月日发证日期年月日有效期年月日发证人动物诊疗许可证编号动诊许字第()号领证人(签字)年月日备注