文档介绍：年度人口构成统计表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)单位名称总人口数出生率‰年龄(岁)合计城市农村0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-合计说明:本表填写各级免疫规划系统掌握人口情况。填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度每月出生人口数统计表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)单位名称月份123456789101112合计合计填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度免疫服务形式统计表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)单位名称行政区划数接种单位类别接种门诊级别接种单位责任区域覆盖总人口数街道/社区乡/镇行政村居委会CDC地段医院乡(镇)卫生院社区卫生服务中心(站)村级接种点产科接种点示范门诊规范门诊合格门诊未评级CDC地段医院乡级医院社区卫生服务中心(站)村级接种点合计注:,承担第一类和第二类疫苗免疫接种,有明确责任区域,并符合相关要求的医疗卫生机构。包括产科接种点;(镇)卫生院既有接种单位,又有产科接种点,则应分别统计。填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度预防接种单位基本情况一览表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)县(市、区)乡(镇、社区)接种单位名称预防接种责任区域门诊面积(M2)专用冰箱数量冷藏箱数量冷藏包数量专用电脑数量接种单位工作人员数量接种周期②全年开诊累计天数是否具备资质接种单位数取得资质时间(年)③接种单位类别④接种门诊级别实行信息化日期区域划分依据①管理区域数总人口数出生人口数服务半径(Km2)专职兼职接种人员级别⑤验收时间(年)近期复核时间(年)合计注:①划分依据:1、路、街道;2、居委会、办事处;3、社区;4、行政村;5、自然村;6、其他(需注明)。根据实际情况可多选。②接种周期:1、每月接种;2、旬接种;3、周接种;4、日接种;5、双月接种;6、其他(需注明)。③取得资质时间:以医疗机构执业许可证(预防接种项目)取得时间为准。④接种单位类别:1、CDC;2、地段医院;3、乡级接种门诊;4、社区卫生服务中心(站);5、村级接种点;6、产科接种点。⑤接种门诊级别:1、示范门诊;2、规范门诊;3、合格门诊;4、未评级。非接种门诊该项不填。⑥实行信息化日期:使用国家客户端软件开始管理目标儿童的时间。填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度免疫规划工作人员统计表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)单位名称总计疾病控制机构城市接种单位乡镇接种单位农村接种单位从事免疫规划工作年限合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他<55—10—20—合计说明:1、“高级”、“中级”、“初级”指技术职称,“其他”指工勤人员;2、.统计专职人员,不包括临时抽调人员、兼职人员等;3、.统计数据为本级及下一级数据。4、疾病控制机构:不包括县级疾病预防预防控制中心预防接种门诊人员,其预防接种门诊人员统计到乡镇接种单位。填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度冷链设备运转状况统计表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)设备类别正常运转数量待修数量本年度报废数量合计市级县级乡级接种小计市级县级乡级接种小计市级县级乡级接种小计单位单位单位冷藏车(辆)疫苗运输车(辆)低温冷库(台)普通冷库(台)低温冰箱(台)普通冰箱(台)冷藏箱(只)冷藏包(只)冰排(个)备用冷库制冷机组(台)备用发电机(台)自动温度记录仪(只)说明:每年年底统计。填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度0-6岁流动儿童数统计表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)单位0-7岁年龄组流动儿童数建证数建证率(%)建卡数建卡率(%)0-1-2-3-4-5-6-小计合计说明:建卡数包括接种卡或预防接种信息管理系统电子信息卡。填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度儿童预防接种卡证使用情况统计表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)单位0岁1岁2岁3岁4岁5岁6岁合计建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数合计说明:建卡数包括接种卡或预防接种信息管理系统电子信息卡。填报日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):年度托幼机构/学校预防接种证查验情况汇总表(省、市、县、乡级使用)市县(区、市)乡(镇、街道)单位名称学校数量(所)在校学生数入托(园)入学托幼机构小学初中高中合计托幼机构小学初中高中合计应查验人数实查验人数持证人数持证率(%)漏种人数漏种率(%)应查