文档介绍：临床执业医师——感染性心内膜炎
    心内膜炎主要系心瓣膜的炎症。有感染性及非感染性(如风湿性、红斑狼疮性、类风湿性)两大类。临床上以感染性为主,多数由细菌感染引起,故又称细菌性心内膜炎。
    感染性心内膜炎依其发病基础,细菌毒力的不同,又分为急性与亚急性。但由于细菌毒力与人体抵抗力对比间常有个体差异,同一细菌在不同病人中可以有不同临床差别,再加上近年来,抗生素的广泛应用,两者临床表现,已无明显界限,有时难以严格区分。
    急性感染性心内膜炎(Acute Infective Endocarditis)
    病因
    常因致病力强的细菌引起,以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌为多见。这些细菌毒力较强,起病急,病情重,常继发于其他部位的感染,为全身感染的一部分,如脑膜炎、肺炎、血栓性静脉炎等,有时伴有其他器官的转移性化脓病灶。通常发生于正常心脏。
    病理
    急性感染性心内膜炎,50-60%发生于正常心瓣膜,瓣膜及腱索可有溃疡穿孔,腱索断裂及大而脆的赘生物,赘生物脱落为细菌栓子,导致栓塞及迁移性脓肿。
    临床表现
    主要为:①败血症表现,起病急,进展快,有高热,寒战、乏力等中毒症状。②皮肤出血点及栓塞现象。③心脏表现,早期多无杂音,个别起病后短期内出现新的杂音并迅速变为高调、粗糙、及出现心力衰竭。④葡萄球菌感染可并发肺脓肿、脑脓肿及其他迁移脓肿,表现为咳嗽,呼吸困难、抽搐、偏瘫等。⑤白细胞增加,进行性贫血,多次连续血培养阳性率较高。
    诊断及鉴别诊断
    急性感染性心内膜炎,主要为败血症的临床表现,尤其在心脏无杂音时,本病常为原发感染所掩盖,易于漏诊,对一周以上的发热,需注意心脏听诊改变,皮肤出血点及栓塞现象。常需与流行性感冒、急性关节炎、急性化脓性脑膜炎、急性肾盂肾炎等鉴别。近年来,由于心脏外科学手术的进展和抗生素的广泛应用,不典型或特殊类型的感染性心内膜炎有日渐增加之势,如人工瓣膜置换术,血液透析或先心病矫正术后,均增加了心内膜感染机会,对手术后发热患者,应提高警惕。
    治疗
    本病预后取决于治疗早晚,抗生素对原发细菌的控制能力,心脏瓣膜的损伤程度及患者的抵抗能力,金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、革兰氏阴性杆菌等,由于细菌毒力强,可较快使感染的瓣叶损伤,在抗生素治疗过程中若出现心力衰竭或原心力衰竭加重,出现新的杂音或杂音多变,有栓塞现象等,均为感染不能控制的征兆,需考虑更换抗生素。加强支持疗法,改善一般情况后,争取早日手术,延迟过久,病情可能进行性恶化,常丧失手术机会。
    抗生素治疗的具体细节同亚急性感染性心内膜炎节。
    亚急性感染性心内膜炎(Subacute Infective Endocarditis)
    亚急性感染性心内膜炎远较急性者为常见且重要。
    病因
    亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病,如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全,及某些先天性心脏病,如室间隔缺损,动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上,本病病原多为条件性致病菌,如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染,其中以念珠菌为多。感染途径:草绿色链球菌感染常