文档介绍：第二十九章严重创伤病人的麻醉
严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点。对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施,应尽早施行。由于此类病人生命系统与器官代偿功能常已消耗殆尽,麻醉非常危险,如能于麻醉前采取必要措施适当恢复与增强重要器官功能,则可减轻麻醉的危险性。严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容:①首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估,并仔细了解各系统与器官的功能状态:②术前采取相应治疗措施增强生命器官功能;③尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药;④麻醉全程进行必要监测,并随时纠正生命器官活动异常;⑤积极防洽术后并发症。
第一节严重创伤病人的病情估计与病情特点
一、严重创伤病人病情严重程度的评估
(一)ASA病情评估分级
1963年美国麻醉医师协会(ASA)根据病人病史、体格检查及实验室检查资料,将病人分为五级,以评估病人对麻醉的耐受力,ASA对病情评估分级标准见第二章第一节。
(二)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型
1、格拉斯哥昏迷记分法(GCS)t 二氏提出脑外伤的昏迷记分法,即GCS,目前已为分法见第十八章第三节。
2、伤情分型目前分进行伤情分型。具体方法是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分,根据得分多少分型,分别为:
(1)轻型:13~15分,意识障碍在20min以内。
(2)中型:9~12分,意识障碍20min至6h。
(3)重型:3~8分(有的作者主张3~7分),伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将3~8分分为两型,即6~8分为重型,3~5分为特重型。
判定昏迷的标准为:①不能睁眼;②不能说出可以理解的言语(发音或喊叫不属于可以理解的言语);③病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者,即不属
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于昏迷。但应注意排除意识障碍来自:酗酒、服大量镇静剂、癫痫持续状态所致的昏迷。
(三)创伤评分(TS)
这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应,如呼吸系统功能(呼吸频率、有无呼吸困难)、循环系统功能(收缩期血压、毛细血管再充盈情况)、中枢神经系统功能(意识状态)。根据此评分可估计伤员的创伤严重程度。
评分计算方法:下列五项评分之和即为TS,即TS=A+B+C+D+E
A-昏迷评分(GCS)换算成五级评分,GCS:14~15为5分,11~13为4分,8~10为3分,5~7为2分,3~4为1分;
B―呼吸频率(次/分):20~24为4分,25~35为3分,>35为2分,<10为1分,0为0分;
C―呼吸困难:无为1分,有(用辅助呼吸机呼吸)为0分;
D―收缩血压:>90mmHg为4分,70~89mmHg为3分,50~69mmHg为2分,O~49mmHg为1分,无脉搏为0分;
E―毛细血管再充盈试验:正常(2s内)为2分,延迟(2s以上)为1分,无反应为O分。
Jacobs等指出,TS为14~16分者,生理变化小,存活率高达96%;1~3分者,生理变化很大,死亡率超过96%,4~13分者,生理变化明显,救治效果显著。文献资料中常以TS<12分为重伤标准。TS的灵敏度为63%~88%,特异度为75%~99%,%。
(四)CRAMS评分
1982年Gormican用循环、呼吸、腹部(包括胸)、运动和语言五个参数的英文字头。即CRAMS为名建立了CRAMS评分,后经Clemmer修订并提出分值≥7的伤员属轻伤,%;≤6者为重伤,死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案,其内容如表29~1。本评分的灵敏度为83%~%,高于TS,%~%。
表29~1 CRAMS评分
分值
参数
循环(circulation)
2
毛细血管充盈良好或血压>100mmHg(收缩压)
1
毛细血管充盈迟缓或血压85~99mmHg(收缩压)
0
无毛细血管充盈或血压<85 mmHg(收缩压)
呼吸(respiration)
2
正常
1
不正常
0
无
胸腹部(thorax and abdomen)
2
腹、胸无压痛
1
腹、胸有压痛
0
腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤
运动(motor)
2
正常
1
有疼痛反应
0
无反应或体位固定
语言(speak)
2
正常
1
答非所问总CRAMS评分
0
无或单音节(五部分相加)
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在上述对严重创伤病人病情严重程度的评估方法中,除ASA病情估计分级外,均与创伤性原因致病情危重直接有关,但对非创伤性原因致病情危重者如何评估,目前尚无一致性意