文档介绍：吉星岗镇第二卫生院患者姓名:段桂琴性别:女病室/床号:【1-1】入院日期:2013年4月29日诊断:腔隙性脑梗塞、脑萎缩根据《绥化市新型农村合作医疗定点医疗管理规范》及市农合办相关文件精神,特制定医患(或家属)协议如下:《合作医疗证》能够证明本人身份的有效证件《身份证或户口薄》就诊,经首诊医生和院新农合管理办公室核实,会诊确定符合住院条件方可入院治疗,入院单及病志需院长签字盖章方可生效。、录费、核销情况,出院垫付相关事宜,并向患者宣传新农合相关规定,宣告医院住院相关制度,杜绝冒名顶替,挂床住院等违规现象发生,严禁医患之间联合骗保,否则按《绥化市新型农村合作医疗制度实施中违纪问题处分暂行规定》予以严肃处理。,合理检查,建立健全医疗文献,必须按照卫生行政部门和新农村合作医疗管理办公室规定的《医疗项目范围》为参合农民提供诊疗服务,如患者病情确有需要,须使用目录外药品,不同意者影响疗效后果自负。,应服从医务人员的诊疗工作,遵守医院的住院制度,不得私自离院或向医生提出不合理要求,否则不予核销后果自负。,医生应详细记录出院小结,出院时情况应如实告知患者或者家属,双方签字后方可办理出院手续,病情无好转或未愈患者强行自主离院,医院有权不予办理二次入院手续或不予办理享受新农合待遇。家属意见:同意家属签字:吕有利与患者关系:母子患者意见:患者签字:主治医生签字:曹怀忠签字日期:2013年4月29日 住院病案首页医疗付款方式:□    第   次住院         病案号姓名:段桂芹性别:(1、男2、女√)1932年11月11日年龄:82婚姻□1未2已√3离4、丧职业农民出生地黑龙江省(市)安达县民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址:无邮政编码:151428户口地址:吉星岗和星村_邮政编码:___151428__联系人姓名:__吕有利___关系:__母子__地址:宝星村-电话:_7198419_______入院日期2013年4_月29_日_9时入院科别__内科___病室____转科科别_________________出院日期:2013年_5月_日14_时出院科别__内科___病室___实际住院________天门(急)诊诊断______间隙性脑梗塞______________入院时情况:1、危√2、急3、一般入院诊断_____________间隙性脑梗塞_______________入院后确诊日期_2013年4_月29_日出院诊断出院情况ICD---101、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、其他主要诊断:间隙性脑梗塞、脑萎缩 √    其它诊断                                                院内感染名称      病理诊断损伤、中毒的外部因素:药物过敏HBsAg0HCV-Ab0HIV-Ab00、未做1、阴性2、阳性诊断符合情况门诊与出院1入院与出院术前与术后□临床与病理□放射与病理□0、未做1、符合2、不符合3、不肯定抢救____次成功____次科主任:主(副主)任医师:主治医师:曹怀忠住院医师:进修医师:值班护士:实****医师:编码员:病案质量□1、甲2、乙3、丙质控医师质控护士2013年月日