5参保人员特殊身份确认登记表.xls

文档介绍：省直医疗保险参保人员特殊身份确认登记表单位名称:单位编码:序号个人编码姓名信息变动类型原数据信息现数据信息备注**********单位意见经办人:联系电话:年月日(公章)医保局意见经办人:审核人:年月日(业务经办专用章)温馨提示:1、所需材料:①省级劳模/二等乙/建国前退休人员审批表及证书等资料的原件及复印件。②工伤人员应提供工伤认定书、工伤证、工伤鉴定表原件和复印件及身份证复印件、首次办理同时提供一张一寸彩照(工伤门诊处方本)。2、此表一式两份,单位加盖印章生效。表中各项应填写完整,参保单位提供资料的复印件纸张规格为A4纸。3、特殊身份确认:指参保人员特殊身份发生变化时,包括省级劳模/二等乙/工伤/建国前退休人员等身份的确认。4、“原数据信息”应填写原状态,“现数据信息”应选填写省级劳模/二等乙/工伤/建国前退休人员等。