文档介绍：深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表机构名称 (盖章)机构地址联系电话填报日期深圳市残疾人联合会深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表(盖章) 年月日机构名称法人联系人联系电话邮政编码网址机构地址开办时间营业执照业务范围执照地址所属单位上级主管业务范围服务对象□肢体残疾人□视力残疾人□智力残疾人□听力语言残疾人□精神残疾人服务项冃□辅具验配0视力辅具O听力辅具0乘移辅具O其它:□辅具定、改制0假肢0矫形器0轮椅0坐姿椅0无障碍改造0英它:□辅具应用训练O听力语言训练O盲人定向行走0其它:□辅具研发0机电O光学0塑料加工O金属O木工O其他:□辅具维修及改造O残疾人专用摩托车维修O辅具维修、消毒O英他:项H名称机构规模及结构场地一平方米,其中直接服务场地平方米建筑物房屋一间,计平方米,具中直接服务房屋间固定资产万元,其中服务设备台、套,计万元丁作人员总数人,其中技术人员人,护理人员人,教师人机构技术姓名年龄学历专业职务相关资历介绍及职责范围骨干简介机构服务能力[IP夂来口II □视力辅具 □听力辅具 □乘移辅具□假肢娇形器□无障碍改造服分大力」 □辅具维修 □其它1、服务采取形式,每月最大服务量人,R前平均每月服务一人,每月可新增服务对象― 人。2、服务采取形式,每月最大服务量人,n前平均每月服务人,每月可新增服务对彖人。定、改制/辅具训练能力说明:收费标准服务项冃价格产品价格按计算,适配服务每阶段/例收费元,其它费用按一一一收费一一元。产品价格按一 —计算,适配服务每阶段/例收费 —元,其它费用按- — 收费—元。产品价格按一 _ 计算,适配服务每阶段/例收费元,具它费用按收费一—元。声明有关适配服务收费事项,□按双方签定的协议执行。□按上栏标准。机构服务效果近两年服务统计年度服务人数无效有效显效典型服务示例附:近两年服务人员明细表残疾人辅助器具特约服务机构申请我们