文档介绍：20XX年度质控科年终总结报告本年度质控科在以院长为首的院领导班子的正确领导下,认真开展我院医疗质量的各项工作,也取得了一定成绩和经验,现总结汇报如下。一、进一步推行临床路径管理和实施工作。为配合我省新农合限价病种和城镇职工医疗保险限价病种工作的实施,我院于20XX年7月将试点病种由上年度的20个扩大到29个病种,10月进一步增加到63个病种。全年度共有601例患者进入临床路径管理,%、%,符合三级医院相关标准。变异退出39例,%。收治病例数列前三名的病种为:小儿腹股沟疝(130例)、胆囊炎胆石症(101例)、子宫平滑肌瘤(55例),三个病种近三年平均住院日与住院费用均有所下降(详见表1),与去年同期相比:、、;%、%,子宫肌瘤住院平均费用基本持平。我院临床路径管理工作顺利通过省卫生厅“三好一满意”、“质量万里行”活动检查组的检查,并获得检查专家组的一致好评。表1:2009~20XX年三个病种相关指标对比病种平均住院日(天)平均费用(元)、积极开展抗菌药物专项整治活动。根据卫生部颁发的关于在全国医疗卫生行业,开展为期三年的“抗菌药物专项整治活动”的通知精神,我院于20XX年4月中旬率先开始开展抗菌药物合理应用专项整治活动,先后下发了《抗菌药物分类分级使用管理制度》、《抗菌药物专项整治活动实施方案》及《抗菌药物临床合理应用实施办法》等一系列文件。根据上述文件,通过采取一系列相关措施,规范抗菌药物的合理应用,同时,在工作过程中,不断总结经验,将此次抗菌药物专项整治活动融入病种临床路径管理工作中,达到了卓有成效的收获。三、认真做好医疗质量日常管理及持续改进工作。根据院《医疗质量控制与管理方案》、《医疗安全管理制度》,质控科每月组织专家对各科室住院运行病历进行抽查,合计检查635份病例,发现有缺陷的病历358份,主要问题是病程记录未及时书写,病程录上级医师未审签,入院诊断未及时填写。通过周会通报等形式将抽查结果反馈给科室,责成各科室及时整改,并将整改措施上报质控科。此举,从根本上杜绝了丙级病历,同时将乙级病历严格控制在5%以内。每月对申请单/报告单的书写情况进行抽查,包括病理、CT、MRI、普放、化验及ECG、B超等申请单,对书写有缺陷的申请单/报告单进行汇总,反馈给相关科室,督促进行整改。按月进行门诊处方检查,平均每月抽查735张,%。对有缺陷的处方进行汇总,反馈给相关科室,责成进行整改。另外,对门诊病历进行不定期的抽查,对发现有缺陷的门诊病历,反馈给相关科室,督促进行及时整改。以上各种质量检查的结果,均与各科室的月绩效考核挂钩。四、完善绩效考核工作。根据医管局加强医院内部