文档介绍：山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称: 申请技术: 申请日期: 山东省卫生和计划生育委员会2014年7月填写说明一、 申请书中各项内容,必须实事求是填写,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式6份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料:㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件(需复印全部内容);㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书)的复印件;㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告;㈣本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况);㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施;(六)开展本技术项目的风险评估与应急预案。一、医疗机构基本情况称名质性:它其质性制有所营民□级等院医址地位单■码编政PP由话电系联话电系联科人构系劉联号机手话电公办箱邮子电真传冃人项术责技该负号机手话电公办箱邮子电真传人员人张数位床米方平应疗忖记况相诊科登情应室置况相科设情二、主要技术人员情况1•技术项目人员总体情况2技术项目负责人简况姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长医师资格证书编 号手机号办公电话1矢师执业证书编 号电子邮箱何吋何地开始从事本技术项H的专业工作本技术项H专业培训(进修)情况a) 时间:b) 地点:c) 指导医师:d) 操作例数:e) 参与例数:f) 其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):主要工作人员简况A姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业弋 长医师资格证书编 号-T-机号办公电话1矢师执业证书编 号电子邮箱何吋何地开始从事本技术项H的专业工作本技术项H专业培训(进修)情况a) 时间:b) 地点:c) 指导医师:d) 操作例数:e) 参与例数:f) 其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):主要工作人员简况B姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业弋 长医师资格证书编 号-T-机号办公电话1矢师执业证书编 号电子邮箱何吋何地开始从事木技术项Fl的专业工作本技术项Fl专业培训(进修)情况g) 吋间:h) 地点:i) 指导医师:j) 操作例数:k) 参与例数:l) 其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):主要工作人员简况C姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业寺 长医师资格证书编 号手机号办公电话伏帅执业证书编 •本技术项FI专业培训(进修)情况m) 时间:n) 地点:O) 指导医师:P) 操作例数:q) 参与例数:r) 其他需说明情况:9・专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个独立病床张其它场所情况(包括专用实验室等)场①名称■平方米。所②名称■9平方米。情③名称•平方米。况④名称■平方米。总面积平方米设备情况称名地号型数台备设有应技术开展情况胡间妬吋刻展\|7成%、K/(V活存1(况注情备手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项H相关人员(1—3人)姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从申专业年限参与本项冃例数