文档介绍：江苏省住院病历质量评定标准(2016版)科室:患者姓名:病案号(住院号):经治医生:项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则(1)字迹潦草难以辨认、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名重度缺陷(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷(3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整1处(4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项(5)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷(6)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷(7)入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成5/项(8)其他各项记录未按规定时限完成(除外31条内容)2/项(9)缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项(10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项(11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次病案首页(12)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷,出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2/项(13)出院主要诊断选择错误5(14)药物过敏栏空白或填写错误或漏填2(15)手术操作名称填写不规范或漏填3/项(16)疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名2/项住院病历病史(17)主诉记录不完整,不能导致第一诊断5(18)主诉与现病史不相关、不相符5(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项(20)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2(21)既往史中缺与主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等)1/项(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容,记录不规范1/项1/4体格检查(23)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5(24)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3(25)缺专科情况记录,专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)2诊断(26)诊断不确切,依据不充分重度缺陷(27)主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项(28)其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录(29)首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等3/项(30)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)10(31)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷(32)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷(33)未按照规定书写各级医师查房记录3/次(34)缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录3(35)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次(36)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5(37)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录2(38)缺会诊记录或会诊记录不规范2(39)缺反映会诊意见执行情况的记录2(40)缺更改重要医嘱理由的记录3(41)缺重要治疗措施的记录3(42)输血治疗病程记录不完