文档介绍：江苏省住院病历质量评定标准 (第二版)
无锡市第六人民医院
李海澄
二0一六年九月二十七日
江苏省住院病历质量评定标准 (第二版)
一、基本规则(11项):重度缺陷(4)
二、病案首页(5项)
三、住院病历(12项)
1、病史(6项)
2、体格检查(3项)
3、诊断(3项):重度缺陷(1)
四、病程记录(35项):重度缺陷(9)
五、知情同意书(9项):重度缺陷(3)
六、出院(死亡)记录(3项) ):重度缺陷(1)
七、其他(5项)
一、基本规则(11项)
缺陷内容
扣分标准
(1)字迹潦草难以辨认、不能通读;有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名
重度缺陷
(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重度缺陷
(3)病历内容(含首页、眉栏)记录有缺项,填写不完整
1/处
(4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等
1/项
一、基本规则(11项)
缺陷内容
扣分标准
(5)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历
重度缺陷
(6)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录
重度缺陷
(7)入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成
5/项
(8)其他各项记录未按规定时限完成(除外31条内容)
2/项
一、基本规则(11项)
缺陷内容
扣分标准
(9)缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单
2/项
(10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单
5/项
(11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名
2/次
二、病案首页(5项)
缺陷内容
扣分标准
(12)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷, 出院次要诊断遗漏或填写有缺陷
2
(13)出院主要诊断选择错误
5
(14)药物过敏栏空白或填写错误或漏填
2
(15)手术及操作名称填写不规范或漏填
3
(16)疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确,缺编码员签名
2/项
三、住院病历(12项) 1、病史(6项)
缺陷内容
扣分标准
(17)主诉记录不完整、不能导致第一诊断
5
(18)主诉与现病史不相关、不相符
5
(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清
2/项
三、住院病历(12项) 1、病史(6项)
缺陷内容
扣分标准
(20)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
2
(21)既往史中缺主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等)
1/项
(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容,记录不规范
1/项
三、住院病历(12项) 体格检查(3项)
缺陷内容
扣分标准
(23)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全
5
(24)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征
3
(25)缺专科情况记录、专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)
2
三、住院病历(12项) 诊断(3项)
缺陷内容
扣分标准
(26)诊断不确切,依据不充分
重度缺陷
(27)主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断
2/项
(28)其它主要疾病误诊、漏诊
5