文档介绍：东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病待遇标准及结算办法 2014-12-15 10:51 第一条为进一步扩大由城镇职工医疗保险统筹基金支付的门诊慢性病病种范围,提高我市参保职工的医疗保险待遇,根据《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病管理办法》,制定本办法。第二条纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括: 恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(抗排异治疗)、慢性肾功能衰竭、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、慢性肝炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、高血压病(合并心、脑、肾并发症)、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、真红细胞增多症、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、类风湿性关节炎、多发性大动脉炎、多肌炎和皮肌炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、股骨头坏死、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症)、骨软化病、瑞特综合症、再生障碍性贫血、癫痫、系统硬化病、白塞病、成年人腺垂体功能减退症(含席汉氏综合征)、系统性红斑狼疮、垂体瘤、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、帕金森病、重症肌无力、肝豆状核变性、脑梗塞及脑出血(恢复期及后遗症期)、慢性球后视神经炎、银屑病, 共47种(类)。第三条门诊慢性病医疗费起付标准为每半年 300 元,起付标准以上门诊慢性病医疗费用,甲类药品、诊疗项目费用统筹基金按90% 予以支付,乙类药品、诊疗项目费用个人先自付 5%后再按甲类项目给予支付(统筹基金支付比例为 % )。一个医疗年度内门诊慢性病与住院费用医疗保险统筹基金最高支付总额由市人力资源和社会保障局根据社会保障发展水平和基金支付能力确定。第四条恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(抗排异治疗)、慢性肾功能衰竭、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍等 5种(类)门诊慢性病, 实行记账管理。记账管理的门诊慢性病费用,结算时门诊慢性病患者仅支付应由个人负担的部分,统筹基金负担的部分由门诊慢性病定点医疗机构记账,每半年与医疗保险经办机构结算一次。门诊慢性病患者记账管理的转外费用于每年 1月上旬、7月上旬到医疗保险经办机构报销,需提供转诊审批表、门诊慢性病手册、发票、处方、化验检查报告单、社会保障卡复印件。第五条为进一步减轻参保人员的经济负担,恶性肿瘤(含白血病) 患者可使用基本药品目录以外的一种抗肿瘤药物,其统筹基金支付比例国产药品按乙类药物执行,进口药品在乙类药物的基础上降低 10% (统筹基金支付比例为 % ),由医疗保险经办机构结算。第六条除第四条规定的实行记账管理的 5种(类)门诊慢性病外, 其他 42 种(类)门诊慢性病均实行总额管理。门诊慢性病患者检查治疗仅支付个人应负担的部分,统筹基金支付部分由门诊慢性病定点医疗机构记账,每半年与医疗保险经办机构结算一次。总额管理的门诊慢性病,其结算标准是对定点医疗机构的总额结算标准,由门诊慢性病定点医疗机构统筹使用,不限单个患者。市人力资源和社会保障局、财政局根据各病种历年平均门诊医疗费用支出水平,合理确定各病种结算标准。结算标准每年调整一次。第七条门诊慢性病定点医疗机构的结算总额根据定点医疗的门诊慢性病人数、各病种结算标准综合确定,超支部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构分别按 70% 和30