文档介绍：病历书写基本规范病历书写基本规范病历的概念病历的概念??病历是医务人员记录疾病的诊疗过程病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件,并客观地、完整地、连续不断地的文件,并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。我过程而形成的,也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历,是国古代的医案、脉案就是初始的病历,是现代病历的雏形。现代病历的雏形。现代病历分为二大类: 现代病历分为二大类: ??1. ,即目前各家医院采用的形式; 纸病历,即目前各家医院采用的形式; ??2. 2. 无纸病历,即电子病历无纸病历,即电子病历??(computer patient record, (computer patient record, ?? CPR) CPR) ,我国正在试点。该病历是,我国正在试点。该病历是??未来病历的发展趋势和目标,其法未来病历的发展趋势和目标,其法??律保护问题有待解决。律保护问题有待解决。病历的功能病历的功能??1. 1. 诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录??2. 2. 医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料??3. 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量??5. 5. 支付凭证支付凭证??4. 4. 法律的可靠证据法律的可靠证据病历的功能扩展病历的功能扩展??刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据实施实施《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》注意点注意点??(一)新规定、新要求: (一)新规定、新要求: ??1. ??病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。图表、影像、切片等资料的总和。??病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。??护理记录、手术护理记录归入病历护理记录、手术护理记录归入病历??辅助检查报告单辅助检查报告单??患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名实施实施《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》注意点注意点??2. --可用蓝黑墨水、碳素墨水住院病历--可用蓝黑墨水、碳素墨水书写书写??门诊病历(需复写的资料)--可用蓝或门诊病历(需复写的资料)--可用蓝或黑色的圆珠笔书写黑色的圆珠笔书写实施实施《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》注意点注意点??3. ,应当用书写过程中出现错字时,应当用双线双线划划在错字上,不得采用在错字上,不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩等方法掩盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。??4. ,注明修改日期,修改人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。签名,并保持原记录清楚、可辨。实施实施《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》注意点注意点??5. 、特殊治疗、手术、实验性临床医特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由疗等应当由患者本人签署患者本人签署同意书。患者不具备同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其完全民事行为能力时,应当由其法定代理人法定代理人签签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。授权的负责人签字。??在实施保护性医疗措施时, 在实施保护性医疗措施时, 可由患者近亲属签可由患者近亲属签署同意书署同意书,并及时记录,并及时记录实施实施《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》注