文档介绍：新疆医科大学第一附属医院
实验动物使用和管理(IACUC)准入申请表
项目(课题)名称:

申请单位:

项目(课题)负责人:

申请时间:
年月日
新疆医科大学第一附属医院
实验动物管理和使用委员会制
动物实验相关说明
申请动物实验时,请先填写「动物实验申请表」
初次送审实验动物申请表如未通过,请依评审委员意见更改修订之后,重新填写完整后再次提交。
书写文字内容请统一使用宋体,标题字体大小使用四号字,正文为小四号字。
填写项目的空间可以根据填写内容多少来调整。但填写项目请勿自行增减。
动物实验申请表共需填写22项,请直接应用申请表的WORD格式填写。尽可能地填写完整,不需担心分页或版面等问题。
自领表之日起,一周内以电子版形式上交办公室等待审核。
。
、耗材、药品、动物饲养费用和服务费均由课题申请者承担,本部不承担任何实验费用,但可在本部预先领取实验相关常规物品,如麻醉药、常规实验器械、口罩、帽子、手套、注射器等。
3. 实验中如需要我部工作人员配合(常规实验技术除外),需交相应费用。
4. 实验项目(课题)如有变化,应提前一周与魏琴联系。
5. 实验所需特殊试剂或设备,请提前一周提出书面申请。
动物实验申请表填表说明
一、编号:请向IACUC索取后填写上,每一项目(课题)使用一个编号。
二、项目(课题)名称:为项目(课题)负责人申请的项目(如国家自然科学基金的申请项目名称)。
三、申请人:项目(课题)负责人即本项动物实验的研究主持人,联系方式请填写手机或小灵通号码,以便能联系到本人。
四、单位:即申请人所在单位、科室或研究所。
五、负责进行动物实验的相关人员资料:请将所有参于本动物实验的相关人员,依据本项表格各栏简明扼要列出。若参与本实验之人员多于3人,请在本表末,自行增添表格列数。
六、实验需求动物数量的必要性:请简述进行本研究时,应用动物的必要性,并根据实验设计,简述如何估算出动物的需求数量(参照参考文献及动物分组情况进行说明)。
七、填写项目中若无附件可跳过不填,若有请详细填写。
八、重大手术指侵入或暴露体腔的操作;或手术过程会导致物理或生理性机能的丧失而言,在同一只个体上施行复合重大手术是不鼓励的,以科学的论点来支持其必要性且经IACUC同意。但若证明复合性重大手术有下列的论点则可以施行,是相关性的操作实验所必需,可减少对稀有动物的使用量;是临床研究所必需的,就可被执行。一经许可后委员会必须特别留意实验结果以确保动物福祉,光以费用多少来判定其是否该执行是不可被接受的理由。
九、所有填写项目前‘□’,须在框内打钩。如‘√’。
实验动物使用和管理委员会填写
收件日期:
核准日期:
申请表编号:IACUC-
兽医师:
项目(课题)基本信息:
项目(课题)名称(中文/英文):
项目负责人姓名:
单位:
办公室电话:
移动电话:
职称:
电子信箱:
课题负责人姓名:
单位:
办公室电话:
移动电话:
职称:
电子邮箱:
项目(课题)种类
□医学研究
□教学训练(申请教学训练课程需填附件1)
□药物及疫苗
□健康食品
□其它
申请类别:
□新项目□延续项目(申请类别为延续项目者需填写附件2)
课题来源、编号及具体金额:
□国际合作
□国家级
□自治区级/省部级
□厅局级
□院内
□研究生课题
□其它
编号: 具体金额:
以往相关动物研究项目名称:
实验期限:
预试验:自: 年月日至: 年月日
正式试验:自: 年月日至: 年月日
进行动物实验的人员资料:
姓名
职称
参与动物
实验时间(月)
培训证号
传染病/过敏史
联系方式
签名
实验动物资料:
品种
品系
年龄(月)
性别
预实验数量
正式实验数量
来源(附生产和使用许可证)
注a:购自非专业机构的动物请加注,并另说明来源地、隔离检疫方式及隔离时间;
b:如果有性别限制,请说明理由。
c:如需繁殖动物,需填写附件3
动物饲养场所
□实验动物科学研究部□大鼠室□小鼠室□兔室□猪室□犬室
□IVC室□包虫保种室
□其它饲养场所,请填写下表:
温度
湿度
饲料
饮水
光周期
垫料
饲养人员动物饲养的背景与培训
动物饲养人员:
□由我部饲养人员负责
□由实验人员负责,请说明其对动物饲养的背景或参加过哪些培训。
□其它
说明动物实验/操作场所。
□动物部
□动物部以外区域(动物需转移至其他场所)*如需在个人实验室或其它地方进行实验(如院