文档介绍：:..居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友:您好!根据青岛市部署,我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法,我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望,我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识,并以此为基础,为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老:居家养老是指老年人按照传统的生活****惯,选择居住在家庭中,而不是入住在养老机构,安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同,服务分为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿,万事如意!受访者姓名:地址:省市区受访者电话:访问员姓名:访问编号:访问时间:月日时本人及家庭状况A1、被访者性别:1、男2、女A2、请问您年龄多大?岁。A3、您的受教育程度是:1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上(多选题):、您(以前)、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他(请注明)___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是:【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少?【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何?1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些?:【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它(请注明)A10、请问您的子女每月给您生活费吗?【单选】1、给一些,平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类?1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担?1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么?1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您(和老伴)给自己存了一笔养老用的钱吗?1、存了2、没存、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗?、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是:【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是:【单选】1、完全自理…………跳问题A192、需要别人适当帮助续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料?【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病?1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿10、颈/腰椎病11、