文档介绍：住院病历质量评价标准
科室: 病人姓名: 病案号: 入院时间: 检查时间:
项目分值
考核内容
扣分标准
扣分
扣分理由
一、
医嘱
10分
不合理医嘱(不合理用药、治疗、检查)
2/处
无中药/中成药/中医治疗方法
2
不合理使用中药/中成药/中医治疗方法
1
存在其他缺陷
1/处
二、入院记录20分
*缺入院记录
否决

入院记录未在患者入院24h内完成
5

缺主诉
3

主诉描述有缺陷
1/处

缺现病史
3

主诉与现病史不符合
2

现病史书写有缺项(发病诱因描述不清,主要疾病发展变化过程描述不清,缺与本次入院有关的重要的阳性和阴性症状记录,发病后诊治情况记述不清楚,症状描述不全等)
1/处

缺既往史、个人史、月经婚姻史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查(重点查阅与诊断及鉴别诊断相关内容)
2/项

既往史、个人史、月经婚姻史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查记录有缺陷(重点查阅与诊断及鉴别诊断相关内容)
1/处

缺初步诊断
3

初步诊断书写有缺陷
1

缺医师签名
3/处
存在其他缺陷
1/处
三、病程记录35分
*缺首次病程记录
否决

未在患者入院8h内完成首次病程记录
5
首次病程记录缺项
2/项
首次病程记录有缺陷
1/处

未按规定时间记录病程
2/次

病程记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录;对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正
2/次
三级医师查房记录雷同
2/次
病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次

病程记录未记录重要的治疗措施
2/次

病程记录中的理法方药存在缺陷
1/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次

缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次

病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
2/次

有抢救医嘱缺抢救记录
2/次

抢救记录内容有缺陷:指病情变化、抢救措施、参加抢救人员性命职称
2/次

*死亡病例缺死亡前的抢救记录
否决

未在规定时间内完成转出(入)记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/处
缺会诊记录单
2/次
会诊记录有缺陷
1/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查(治疗)操作记录
5
特殊检查(治疗)操作记录有缺陷
2

缺死亡讨论记录
3

死亡讨论记录有缺陷(必须有中医内容)
1

首次查房记录未在48h内完成或有缺陷
2或1

*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录
否决

告病危1天以上者缺危重病例讨论
3

住院2周以上诊断不明确病例缺疑难病例讨论
3

手术相关记录、择期手术缺术前小结
3

缺术前讨论(中等以上手术)
3

*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案
否决

* 新开展的手术与大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认
否决

缺术前第一手术者查看患者的记录
2

缺术前麻醉师查看患者的记录
2