文档介绍：赵佳慧*血液透析需要可靠的血管通路;血管通路的质量,直接影响到患者的透析和生存质量。因为血管通路的原因住院,是维持性透析患者住院的第一位原因,是造成医疗花费的主要因素。中国医院协会血液净化中心管理分会,肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。包括王玉柱、叶朝阳、金其庄、左力等国内知名专家。专家组于2014年8月在《中国血液净化》杂志上发表了第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》。*血管通路应首选自体动静脉內瘘(AVF)。当自体AVF无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘(AVG)。中心静脉留置导管(CVC)应作为最后的选择。 目前我国统计显示,自体AVF是我国维持性血液透析的主要血管通路类型,CVC是第二位的通路类型,移植物内瘘(AVG)所占比例最低。遵循“内瘘第一”的原则,减少不必要的CVC使用。*GFR<30mL/(CKD4期)患者应接受肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教,以便及时确定合理的治疗安排,必要时建立永久性透析通路。 如果选择血液透析,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者GFR<15mL/、Scr>6mg/dl(528μmol/L)(糖尿病患者GFR<25mL/、Scr>4mg/dl(352μmol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3~6周。 尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术,残余肾功能可不作为必须的界定指标。*上肢血管保护:CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。心脏评估:通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30%的情况下,暂不建议进行内瘘手术。*AVF类型和位置的选择 首选AVF,其次AVG。原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。 上肢动静脉内瘘优先次序 AVF通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。 血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。术后注意事项 将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。*AVF成熟的定义:指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足的血流,能满足每周3次以上的血液透析治疗。AVF成熟判断 ①物理检查:吻合口;瘘体段静脉。②测定自然血流量超过500ml/min,内径大于等于5mm,距皮深度小于6mm。血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。*建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则。 穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°~30°角。推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。 穿刺针选择:内瘘使用最初阶段,建议使用小号(17~18G)穿刺针,较低的血流量(180~200ml/min)。 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜。*AVF成熟不良的定义 :AVF术后12周内瘘发育不良,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难和(或)血流量不足。AVF成熟不良处理方法:功能锻炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄;改为近端内瘘、移植物内瘘及静脉表浅化等。*通常在AVG术后2~3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行,才能进行穿刺;如病情允许,推荐3~6周后再开始穿刺。 穿刺时注意严格无菌原则,判断好血流方向。 穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈30°~40°角。*