文档介绍：中国老年人健康信息调查问卷为了更好地服务全国老年朋友,《金色年代》杂志精心设计了2016年中国中老年人健康状况调查活动,以便更好地开展老年人的健康管理工作,为老年人的健康提供解决方案。请老年朋友认真填写调查问卷,并邮寄回本刊编辑部。一、::⑴男⑵:.住址:.联系方式:.教育程度:⑴硕士及以上⑵本科⑶大专⑷高中及中专⑸初中⑹小学⑺未上学退休前职业:⑴国家公务员⑵企业所有人⑶医务人员⑷文教人员⑸管理人员⑹普通职员⑺自由职业者二、生活信息您的经济收入:⑴2000以下(2)2000-3000元(3)3000-5000元⑷5000元以上您的居住形式:⑴独居⑵与配偶同住⑶与子女同住⑷养老院您目前的状态处于:⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶您的医疗费用支出?⑴自费⑵公费⑶城镇职工医疗保险⑷城镇居民医疗保险⑸商业医疗保险⑹其他您每月平均在医疗/保健上的花销大概是?(1X20元(2)21-50元(3)51-200元(4)201-500元(5)>500元您平常的兴趣娱乐活动是?⑴棋牌娱乐⑵诗词歌赋⑶文章写作⑷跳舞养生⑸其他(请注明) 您平常有锻炼的****惯吗?⑴经常锻炼⑵偶尔锻炼⑶基本不锻炼您平常有抽烟的****惯吗?⑴每天都抽⑵偶尔抽⑶?⑴每天都喝⑵偶尔喝一点⑶不喝酒1。.您平常的饮食规律吗?⑴很规律,日三餐按时饮食⑵一日多餐⑶?(多选)⑴偏清淡⑵偏油腻⑶喜欢吃素菜⑷喜欢吃荤菜三、健康信息您目前身体患有以下哪种疾病?⑴高血压⑵心脏病⑶心脑血管疾病⑷糖尿病⑸健康⑹其他疾病(请注明) 针对您目前所患的疾病,您采取了哪些措施?⑴医院就诊⑵药物控制⑶保健品预防⑷其他措施(请注明) 您每年去医院做身体检查次数?(1)1次(2)2-3次(3)3-5次(4)0次您认为您的健康状况如何?⑴很好⑵还可以,偶尔有些小毛病⑶多病,但可以治好⑷久病难治⑸不清楚平常你会关注一些老年人健康保健知识吗?⑴会⑵不会谢谢您参与调查,祝您身体健康,阖家欢乐!北京市通州区万达广场C座2307《金色年代》编辑部收******@010-56240277