慢性病申请登记表.doc

文档介绍：xx县城乡居民慢性病申请登记表姓名出生年月照片性别医疗证号联系电话家庭住址病种诊断依据(附检查结果)及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写):主治医师:鉴定医院意见(盖章):年月日自选特殊慢性病定点医院名称:患者签字:定点医院意见:(公章)年月日县医保管理中心意见:(公章):参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份,填写后送县新农合管理中心,经审核同意后开始享受慢性病待遇。。:5218154。