《动物诊疗许可证》申请表.doc

文档介绍：《动物诊疗许可证》申请表动物诊疗机构情况机构名称某某合作社/养殖场地址交口县某某镇某某村法人代表张三身份证号1423331985****0023场所使用面积(㎡)500㎡联系电话****执业兽医姓名张三执业兽医资格证号****姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号诊疗活动范围疫病等申请人(签章)2018年6月12日申请材料审核情况(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图;(√)(二)动物诊疗场所使用权证明; (√)(三)法定代表人(负责人)身份证明; (√)(四)执业兽医师资格证书原件及复印件; (√)(五)设施设备清单; (√)(六)管理制度文本; (√)(七)执业兽医和服务人员的健康证明材料; (√)发证机关意见2018年7月1日(公章)