文档介绍：麻醉前访视和麻醉前准备
方利群

访视病人流程
15:00左右,查询手术排程系统
查阅患者电子病历,填写麻醉前访视单
到病房查看病人,签署麻醉同意书
向主管麻醉医生汇报病史
访视病人流程
15:00左右,登陆手术排程系统(用户名:2110;密码:111)
点击“手术排程结果”,选择正确的日期后,点击“查询”可查见:手术间、患者姓名、手术名称、手术医师、麻醉主治医师及麻醉住院医师
点击“手术信息查询”,输入患者姓名和手术日期,可查到该患者的住院号
登陆His系统,输入患者住院号,点击“电子病历”可查见患者的大病历、病程及会诊记录;点击“医嘱录入”后,在左侧点击“检查结果”,可查件术前检查结果。请将查阅结果登记在麻醉同意书背面的术前访视单。
访视病人
到病房查看病人,详细询问病史和查体。
全面阅读病历,对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解;
了解手术方案和对麻醉的特殊要求;
对存在合并症,需要相关科室会诊的患者,应特别注意会诊意见(在医疗文书中)。
访视病人
按照一定的顺序全面询问病史:必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。
循环系统、呼吸系统、内分泌系统、中枢神经系统、肌肉、血液
对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检;特别是评估气管插管难度。
检查结果
常规检查:血液生化、血液常规、凝血功能、输血前全套、心电图、胸片。缺一不可。
心电图存在重大异常者,应注意有无请麻醉科和心内科会诊。如严重窦缓、频发室性早波博、多源性室早、预计综合症等,应着重询问患者有无症状,如晕厥、胸闷、胸痛、心悸等,既往是否做过心电图,是否有类似检查结果。如果患者心电图存在完全性左束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞、2度2型AVB,则必须在术前安置临时心脏起搏器。必要时应要求患者行超声心动图和24小时动态心电图检查。
胸片:有无肺部感染、实变、积液、气胸、大泡以及心胸比。
检查结果
特殊检查:肺功能、超声心动图、24小时动态心电图、CT、血管超声等。
肺功能:注意将患者肺功能检查结果与活动耐量相结合进行评估。
超声心动图:结构和功能有无异常、EF。
血管超声:有无血栓或癌栓。
CT:肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。
访视病人
最后结合拟行的手术和麻醉方式,全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性。并就病人对麻醉和手术的耐受性和危险性与患者委托代理人作好充分的沟通。
调理分明、深入浅出、真诚、耐心
交代术前禁食、禁水和术前用药等。向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定,而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
签署同意书
签署麻醉同意书及镇痛泵使用同意书
(应写明用或不用)。
必须患者委托代理人签字的情况:
﹤18岁的未成年人
﹥65岁的老年人
没有受过教育、不会签字的患者
ASA分级≧Ⅲ或手术潜在风险大的患者
汇报病史
1、完成麻醉前访视单、麻醉前小结,第二日
交给上级医生过目签字。
2、将病人的情况通过面谈或电话汇报给自己
所属的上级医师,并请示第二天的麻醉方
案和特殊准备措施。