文档介绍：.七例给药错误不良事件根本原因(RCA)分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例,其中给药相对不良事件共7例,%,均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误,现对7例给药错误事件进行RCA分析,为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导:杨毅华组长:彭雪金组员:缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义:2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料(见表1)患者信息药品给药护士科室工工作发生序号发生科室类型途经层级作时间年资时段年龄(岁)意识疾病诊断1内二36清醒脑梗中药外洗N22年8年18::003内一57清醒咳嗽中药口服N23个月5年3-11-:455外科妇科41清醒宫腔镜术后中药口服N21年14年15:306内二52清醒二型糖尿病中药口服N11年1年18:007骨伤科32清醒右眼葡萄膜炎注射剂静脉N11个月2年15:302、事件过程资料(见表2)发生经过序号护士是否宣患者/陪护是否了解给药途护士是否监督服药到口是否正确发放给患者放药位置患者是否对不良患者事件教用药途径是否固定药物有疑问反应预后分级经1是是否是否有无痊愈III级2是是否否是否无痊愈III级3否否否未发放否否无痊愈III级4是是否是是是无痊愈III级......5是是否否是是无痊愈III级6否否否未发放否否无痊愈III级7是是否否否否无痊愈III级3、给药事件相关因素资料序号人环料法1、陪人与家属沟通不当12、病人惯性思维服药无外包装用法欠明显标志无3、护士未能监督服药到口1、护士无用二种以上有效2识别方式活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度2、护士未能监督服药到口31、医护患者沟通不畅2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰1、护士未能掌握专科药物4知识;2、药剂师配药错误;无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足3、护士未能监督服药到口51、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口护士站人多吵杂无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰1、交接班不清62、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与无发放记录本设计欠缺1、未遵守交接班制度科室交接1、护士无用二种以上有效1、未遵守查对制度72、未遵守带教制度识别方式无切换新医嘱系统2、未严格落实带教3、新医嘱系统流程不顺畅三、资料分析对7例给药不良事件的:药品类型(图1),给药途径进行分类(图2),参与护士层级(图3),工作总年资(图4),该科室工作年资(图5),发生时间段(图6),发放患者错误(图7)给予统计分析。药品类型注射剂,1,%中药西药中药,4,%西药,2,%注射剂......图1分析结果示:%,中药外包装欠规范,用法及姓名等标识不够明显,导致外用中药误为口服;护理人员未能严格落实查对制度,无用二种以上有效识别核对方法进行查对,导致发放错误。给药途径静脉,1,%口服外用,1,%外用静脉口服,5,%图2分析结果示:%,护理人员在给药前未严格执行查对制度,未能严格落实床边工作制度,未能监督服药到口。参与护士层级分布N1,3,%N2N2,4,%N1图3科室工作年资1个月,1,%1个月半年以6个月内,2,%6个月内半年以上上,4,⋯图4......工作年资10年以上,1,%1年内,1,%1年内5-10年内,1,%1-5年内5-10年内10年以上1-5年内,4,%图5图3、4、5分析结果:1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。2、%。我院正处在业务发展期,截止6月21日,上半年住院病人数达5191人,比去年同期增加2032人,%。今年4月新开疼痛科,原有分增科室(内三病区、骨伤科及外妇病区)床护比平均1:,护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺,住病人数过度饱和的情况下,科室只能完成基本的护理工作,对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位,容易发生不良事件。3、从护士的工作总年资分布来看,1-%。在我院新招聘的护士中,面临新的人际关系导致心理压力大,在原工作医院中也形成固有的工作****惯,自我职业感觉良好,安全防范意识也逐渐降低,但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生