文档介绍：七例给药错误不良事件根本原因(RCA)分析
2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例,其中给药相对不良事件共7例,%,均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误,现对7例给药错误事件进行RCA分析,为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备
1、成立RCA小组
督导:杨毅华
组长:彭雪金
组员:缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮
2、问题定义:2016年上半年7例给药错误不良事件
二、事件资料
1、一般资料(见表1)
序号
发生科室
患者信息
药品
类型
给药
途经
护士
层级
科室工
作时间
工作
年资
发生
时段
年龄(岁)
意识
疾病诊断
1
内二
36
清醒
脑梗
中药
外洗
N2
2年
8年
18:30
2
内二
57
清醒
眩晕
西药
口服
N1
3年
7:00
3
内一
57
清醒
咳嗽
中药
口服
N2
3个月
5年
3-11-15
4
内一
45
清醒
眩晕
西药
口服
N2
5年
7:45
5
外科妇科
41
清醒
宫腔镜术后
中药
口服
N2
1年
14年
15:30
6
内二
52
清醒
二型糖尿病
中药
口服
N1
1年
1年
18:00
7
骨伤科
32
清醒
右眼葡萄膜炎
注射剂
静脉
N1
1个月
2年
15:30
2、事件过程资料(见表2)
序
号
发生经过
护士是否宣
教用药途径
患者/陪护是否了解给药途经
护士是否监督服药到口
是否正确发放给患者
放药位置
是否固定
患者是否对药物有疑问
不良
反应
患者
预后
事件
分级
1
是
是
否
是
否
有
无
痊愈
III级
2
是
是
否
否
是
否
无
痊愈
III级
3
否
否
否
未发放
否
否
无
痊愈
III级
4
是
是
否
是
是
是
无
痊愈
III级
5
是
是
否
否
是
是
无
痊愈
III级
6
否
否
否
未发放
否
否
无
痊愈
III级
7
是
是
否
否
否
否
无
痊愈
III级
3、给药事件相关因素资料
序号
人
环
料
法
1
1、陪人与家属沟通不当
2、病人惯性思维服药
3、护士未能监督服药到口
无
外包装用法欠明显标志
无
2
1、护士无用二种以上有效识别方式
2、护士未能监督服药到口
活动区域有限
药杯无规范化姓名标识
未遵守查对制度
3
1、医护患者沟通不畅
2、医生重复开药
无固定放置区域
无
1、未遵守查对制度
2、未遵守交接班制度
3、发放药物流程欠清晰
4
1、护士未能掌握专科药物知识;
2、药剂师配药错误;
3、护士未能监督服药到口
无
无带服药本
1、发放药物流程欠清晰
2、新护士培训不足
5
1、护士无用二种以上有效识别方式
2、护士未能监督服药到口
护士站人多吵杂
无放入正确大外包装内
1、未遵守查对制度
2、发放药物流程欠清晰
6
1、交接班不清
2、未及时跟进未回中药
3、运送药品人员未及时与科室交接
无
发放记录本设计欠缺
1、未遵守交接班制度
7
1、护士无用二种以上有效识别方式
2、未严格落实带教
无
切换新医嘱系统
1、未遵守查对制度
2、未遵守带教制度
3、新医嘱系统流程不顺畅
三、资料分析
对7例给药不良事件的:药品类型(图1),给药途径进行分类(图2),参与护士层级(图3),工作总年资(图4),该科室工作年资(图5),发生时间段(图6),发放患者错误(图7)给予统计分析。
图1
分析结果示:%,中药外包装欠规范,用法及姓名等标识不够明显,导致外用中药误为口服;护理人员未能严格落实查对制度,无用二种以上有效识别核对方法进行查对,导致发放错误。
图2
分析结果示:%,护理人员在给药前未严格执行查对制度,未能严格落实床边工作制度,未能监督服药到口。
图3
图4
图5
图3、4、5分析结果:
1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。
2、%。我院正处在业务发展期,截止6月21日,上半年住院病人数达5191人,比去年同期增加2032人,%。今年4月新开疼痛科