文档介绍：莂Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse肀膀七例给药错误不良事件根本原因(RCA)分析袆2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例,其中给药相对不良事件共7例,%,均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误,现对7例给药错误事件进行RCA分析,为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。肅一、RCA前的准备螀1、成立RCA小组羇督导:杨毅华羅组长:彭雪金蒅组员:缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮蒁2、问题定义:2016年上半年7例给药错误不良事件罿二、事件资料莇1、一般资料(见表1)袄序号芁发生科室肀患者信息蒆药品羁给药袈护士螂科室工羆工作蒂发生芃类型袇途经螃层级罿作时间膂年资羀时段节年龄(岁)螈意识蒇疾病诊断袀1羈内二膄36膀清醒蚈脑梗肆中药薃外洗羀N2蝿2年膅8年羂18::00薄3袁内一蒇57膆清醒羄咳嗽蚂中药薈口服芄N2莃3个月莂5年蕿3-11-:45蒀5膆外科妇科莅41肀清醒芇宫腔镜术后莄中药螄口服袀N2莈1年蚇14年芃15:30薀6蒀内二螅52蚃清醒莁二型糖尿病***中药膈口服肂N1肁1年芈1年芆18:00螆7袂骨伤科莀32莄清醒膅右眼葡萄膜炎薂注射剂***静脉螇N1蚄1个月节2年腿15:30袅2、事件过程资料(见表2)肄序肃号芀发生经过蒃护士是否宣螃教用药途径肇患者/陪护是否了解给药途经莆护士是否监督服药到口袂是否正确发放给患者艿放药位置聿是否固定蒄患者是否对药物有疑问莂不良肀反应膀患者袆预后肅事件螀分级蚃1蚁是膁是芇否螅是肃否薀有羇无螆痊愈膂III级聿2螇是薄是薄否葿否蒈是蚅否蚂无袈痊愈膈III级螆3螁否薂否罿否蒄未发放膃否肁否虿无薅痊愈节III级蒀4膅是蚇是蚄否袀是羆是蒄是螂无艿痊愈蚆III级蒅5袁是螈是莆否薇否芃是膈是***无莄痊愈莁III级6否否否未发放否否无痊愈III级7是是否否否否无痊愈III级3、给药事件相关因素资料序号人环料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度31、医护患者沟通不畅2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰41、护士未能掌握专科药物知识;2、药剂师配药错误;3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足51、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口护士站人多吵杂无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰61、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无发放记录本设计欠缺1、未遵守交接班制度71、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅三、资料分析对7例给药不良事件的:药品类型(图1),给药途径进行分类(图2),参与护士层级(图3),工作总年资(图4),该科室工作年资(图5),发生时间段(图6),发放患者错误(图7)给予统计分析。图1分析结果示:%,中药外包装欠规范,用法及姓名等标识不够明显,导致外用中药误为口服;护理人员未能严格落实查对制度,无用二种以上有效识别核对方法进行查对,导致发放错误。图2分析结果示:%,护理人员在给药前未严格执行查对制度,未能严格落实床边工作制度,未能监督服药到口。图3图4图5图3、4、5分析结果:1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。2、%。我院正处在业务发展期,截止6月21日,上半年住院病人数达5191人,比去年同期增加2032人,%。今年4月新开疼痛科,原有分增科室(内三病区、骨伤科及外妇病区)床护比平均1:,护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺,住病人数过度饱和的情况下,科室只能完成基本的护理工作,对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位,容易发生不良事件。3、从护士的工作总年资分布来看,1-%。在我院新招聘的护士中,面临新的人际关系导致心理压力大,在原工作医院中也形成固有的工作****惯,自我职业感觉良好,安全防范意识也逐渐降低,但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。图6发生在工作日6例,非工作日1例,其中:A班4,P班2例,N班