文档介绍：留守儿童调查问卷第一部分守儿童生活状况一、家庭生活状况:1、家庭主要收入来源:A农业 B经商二、监护人情况:1、监护类别:C外出打工D其他A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活2、监护人文化程度:D、其他A没上过学 B小学文化 C初屮文化3、监护人主要责任:D高屮及以上A照顾日常生活B督促辅导学****C负责人身安全三、你的生活环境:1、现居住卫生状况:D进行思想品德教育A比父母在家时好2、生理卫生知识指导:B与父母在家时一样C比父母在家时差A、有3、帮监护人干家务情况:B很少C无A常做B偶然做一些C不做第二部分心理状况一、性格:A开朗B内向C任性二、情感沟通情况:D暴躁E柔弱F其他A没上过学2、母亲的文化程度:B小学文化C初屮文化D高屮及以上A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工吋间•A、1年以内B、1・3年C、3・5年D、5年以上4、母亲在外务工吋间•A、1年以内B、1・3年C、3・5年D、5年以丄1、父亲的文化程度:5、父母一般多长吋间回来一次?A—到三个月 B三个月至半年C半年至一年D—年以上6、 和外出父母联系方式:A电话B书信7、 通常父母隔多久和你联系一次?A—周以内B一周到一个月X、你多长吋间没有见到父母了?A—个月 B近半年9、你希望父母多久和你联系一次?A每天 B—周以内1()、是否想念外出打工的父母?A经常想念11、 愿意父母出去打工吗?A愿意12、 你有心理话最想对谁说?A父亲B母亲C不固定D不联系或很少联系C-年多D两年以丄C一周到一•个月D无所谓B有时想念B愿意,但希望常回家13、 愿意和老师说心里话吗?A愿意14、 你最希望和谁住在一起?A父母 B爷爷奶奶15、 父母外出打工期间,A时常有C临吋监护人 D老师B说一点C兄弟姐妹D亲戚C不想或很少想C不愿意E同学F朋友C不愿意E同学朋友你有没有受到过欺负或人身伤害?B有时有C没有或很少有16、被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题):A父母不在,缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅第三部分守儿童学****状况D差C起坏作用C其他C不满意一、 学****成绩A优 B良 C一般二、 学****态度1、 你喜欢上学吗?A喜欢 B一般 C不喜欢2、 父母外出打工对你的学****有什么影响?A起好作用 B没有影响3、 起坏作用体现在(选C答案才填该题):A缺少监督 B因思念父母精力分散三、学****满意度1、 对自己H前的学****状况:A满意 B比较满意2、 对学****成绩不满意的原因是:A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望四、学****上的困难及求助对彖1、家里有人辅导你学****吗?A有,能全面辅导 B有,但是只能辅导一部分内容 C没有人2、 你对他(她)们的辅导满意吗?A满意 B比较满意 C不满意3、 父母未外出打