文档介绍：拔牙术前告知及知情同意书姓名联系地址电话医生已告知我患有 ,需要在麻醉下进行拔牙治疗。拟拔除。一、手术潜在风险和对策:医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见风险可能没有在此列出:我理解任何麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史,血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史,(女性处于月经期或妊娠期),过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。二、拔牙并发症:在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现以下并发症,如出现拔牙并发症,病员应积极主动配合医生进行治疗::血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。2•拔牙中可能出现的并发症:牙折断(牙根折断)、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。、感染。三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实****生共同参与进行。我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。病员已确认以上情况,对拔牙治疗的风险充分理解, 并对自己填写的内容的真实性负责, 要求拔除患牙。患者(被授权人/法定监护人)签名:与患者关系:四、医生陈述:我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签字:日期: