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文档介绍：启明星临床经验分享会病例模版要求?, 32号字体?, 28号字体??:主诉/检查/诊断/治疗方案/ 营养支持治疗方案/体会和讨论。 1《胆道结石术后十二指肠溃疡穿孔的非手术治疗》作者:翟登高医院/科室: 60病室时间: 2 【一般资料】: 刘**,男性, 60 岁, 主诉:因反复右上腹隐痛 1月余入院。现病史:反复右上腹隐痛,不伴腰背部放射痛,无恶心呕吐, 无皮肤巩膜黄染,无畏寒发热。既往史:曾行右肾结石手术,余无特殊。【主诉】: 【病史】: 【体检】: T ℃, HR 80 次/分, BP 130/80mmHg , 发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染,腹平软,无压痛反跳痛。全腹未触及肿块, 肝脾肋下未及,肠鸣音可,音正常。肛查及见异常。【辅助检查】: ?钠 l42mmol/L ;钾 ;氯 /L;碳酸氢根 ;血糖 ; 血尿素氮 ;血肌酐 85umol/L ;白蛋白 43g/L ;血白细胞计数 × 109/L , % , % ;血红蛋白含量 ;总胆红素 谷丙转氨酶 26U /L;谷草转氨酶 20U /L【影像学资料】: B 超:胆囊多发结石胆囊炎,胆总管梭状扩张,最宽 7mm 磁共振:左肝内侧段及右肝前下段不规则片状明显强化灶:微小血管瘤可能性大, 胆囊及胆囊管结石合并胆囊炎;肝总管稍扩张,内径最宽 ,胆总管下段鸟嘴狭窄,考虑奥迪氏括约肌收缩所致;胆总管下段囊肿或十二指肠降段憩室。【诊断】: 诊断: 【治疗方案】: ?完善术前准备后,于 行胆囊切除, 胆总管切开探查, T管引流术,术中检查胆管粘膜光滑,胆管上下通畅未见狭窄,放置T管,腹腔引流管放置于 T管旁。