文档介绍：附件一: 云南昆钢嘉华水泥建材有限公司 3· 13 事故分析报告一、事故经过 2011 生3月 13 日上午 8: 00 分,熟料分厂对 2 线生料磨进行停机例行检修。机修工段长李永江按照惯例召开检修前的安全早会,会上李永江组织人员学****了公司的安全事故案例、相关操作规程及停送电制度,同时要求大家互相监督配合。 8: 30 分,李永江按照 3月 12 日检修对接会的检修计划安排工作任务。依照检修计划:安排牛云松、”熊伟等负责恢复 1915 皮带头轮除铁器及空气斜槽等项目, 安全早会及工作安排结東后,牛云松找电工办理了1 915 , 102 回转下料器、 13 循环风机) 断电手续。牛云松、熊伟两人带好工具及安全带等劳动防护用品到达 1915 皮带头轮作业现场开始工作。 2 线生料磨系统机械专业巡检员李先平同志,在系统停机检修时,检查发现 2101 三通阀有一处磨损通洞漏料,增补为本次检修机械项目便安排牛云松、熊伟完成 1915 皮带头轮除铁器项目后,再对 2101 三通阀漏料处通洞点进行焊补处理工作。 11: 25 分李先平到现场检查牛云松、熊伟焊补工作嬲,发现牛云松、熊伟处理不当,要求返工,并向牛云松、熊伟交待下二步处理方案。 12: 02 分, 牛云松、熊伟认为按照李先予方案要求完成了工作任务,两人便收拾工具离开工作现场,在班组休息室见到李先平将僖总反馈于他,李先平便用电话通知工艺岗位巡检工高宗华两人一道到现场试机验收,验收过程中发现 2101 三通阀不能关到位,阀板与壳体之间还有 40 毫米左右的间隙。 12: 56 分,李先平便电话通知熊伟到现场确认:事情交待完毕后,李先平、高宗华便离开 2101 三通阀现场,开展各自其他的工作任务。 14: 09 分,工段长刘昆同志到现场查看检修工作进度情况时,勉 2101 三通阀内有一顶安全帽,经仔细查看,发现有人被夹在 2101 翻板阀内,安全帽是戴在被夹者头上的。便向附近作业的人员呼救,同时电话向熟料分厂厂长张瑜同志汇报。张瑜接到电话后立即组织人员施救,并将情况向公司领导汇报。同时生产技术部副调度长杨波拨打 120 急救电话求援、生产技术部经理孙晓括菝打 110 报警电话报警; 14: 20 分左右将人救出后立即将伤者送往安宁市人民医院救治。经安宁市人民医院全力抢救, 15: 35 分经抢救无效死亡。二、事故原因分析(一) 直接原因熊伟当时在三通阀内作业,阀板必须打在入小仓位置,熊伟站在翻板阀上方可工作,经分析气动阀工作原理、调查中控窑尾大布袋收尘器差压趋势和事后试验说明:熊伟站在气动翻板阀工作时,出现气压波动,导致阀板改变状态,从而导致阀板夹人事故。(二) 主要原因} 、熊伟本人在作业中违章作业,未办理断电、断气手续,违反公司下