文档介绍：病例模板主诉:现病史:......某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个)。病程中患者一般情况可,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。既往史:否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种随社会。个人史:出生并生长于当地,否认长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,否认长期放射性物质及毒物接触史,适龄结婚,子女及配偶体健,无烟酒嗜好。行经天数天月经史:初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异月经周期天味,GXPX,足—早—流—存。婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认家族性遗传疾病史和传染病史。体格检查T:P:R:BP(小儿W):一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm,对光反射、集合反射存在。耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。颈部:无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。肺脏:视诊:呼吸运动两侧相等,肋间隙正常。触诊:两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显差别,无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动度约X(6~8)cm。听诊:呼吸规整,呼吸正常,无异常呼吸音,无干湿性啰音,语音传导传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内(外)X(~1)cm,搏动范围直径约X(~)cm。触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上。叩诊:心脏相对浊音界如下右侧(cm)肋间左侧(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ~~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线8~10cm心界不大。听诊:心率XX次/分,心律齐,无额外心音,A2>P2(P2>A2),各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。桡动脉:脉率X次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。腹部:视诊:腹对称,无膨胀,(男)腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未触及,Murphy征阴性。叩诊:无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛。