文档介绍：广州地铁事故案例分析竹子林车厂组广州地铁西朗车厂挤岔事故事故背景20060年11月9日,车厂内有两项相关施工作业1)8:30-17:00,工建一分部在南北岔群作业,其中一组人员在L8号道岔进行清扫作业2)10:30-13:30,根据作业安排,供电一分部在车厂L1至11道进行接触网隔离开关检修,需开行G122工程车配合。3事故经过110:43,G122工程车在7A停稳,开始作业。11:05,信号楼值班员邓X到饭堂打饭离开信号楼。1115,因作业需要,工建作业人员张X用对讲机联系作业防护人员王ⅩX,并通知王XX将L8号道岔操作一个位置。111:15,王Ⅹ接到张Ⅹ通知后,在信号控制室将L2/8号道岔解锁,并于11:15:25,将L2/8号道岔操纵至反位,并锁定。■备注:当时,在信号控制室的值班员邵X趴在桌子上看报纸,抬头看到了王Ⅹ站起身,但没有监控到王Ⅹ操作道岔。事故经过■11:30,G122工程车在7A作业完毕,因洗6至L7进路已封锁,G122工程车返回洗6。备注:约1130,乘务值班员邓X打饭回到信号楼,邓X和邵X一起在信号MM桌旁吃饭。111:32G122工程车到达L2/8号道岔时,调车员感觉道岔有异常,通知司机停车(L2号道岔位置在反位,工程车G12顺向挤过了L2号道岔)。事故分析主要原因:1、值班员邵ⅹ当班期间看报纸,未按规定监控信号控制台,未及时发现施工防护人员擅自操作L2/8号道岔,导致封锁进路上L2号道岔开通位置错误。2、在G122工程车由7A开往洗6过程中,乘务值班员邵Ⅹ和邓Ⅹ一起在信号MMI桌旁吃饭,未能及时发现L2号道岔位置错误。事故分析次要原因1、施工防护人员王X擅自将L2/8号道岔解锁并操作至反位,导致7A-洗6封锁进路上的L2号道岔开通位置错误2、G122工程车由7A开往洗6时,调车员没有认真确认L2号道岔位置是否正确,导致G122工程车挤过L2号道岔3、乘务一分部擅自同意由工建作业防护人员(未经总部培训并持有6502操作证)操作6502信号设备,而且安全措施不到位、安全监控不到位。整改措施乘务值班员应加强工作责任心和安全意识,切实加强对信号控制设备的监管,严禁擅自操作封锁线路内的已加锁的道岔。■加强和规范车厂信号楼控制室的管理,已交付使用的信号控制台等相关设备,须由乘务值班员负责管理和操作。■加强对施工作业的安全管理,严禁施工防护人员未经授权擅自操作信号控制设备。■工程车司机加强工作责任心和提高业务水平,组织工程车司机现场学****复式交分道岔的确认。二、西朗车厂电客车进无电区事件事故背景■2008年6月18日,车厂内有两项相关施工作业1)A施工作业计划,作业内容:车辆部在运用库4~5道B、C段进行库顶灯维修,作业时间:8:45~16:302)B施工作业计划,作业内容:供电一分部在1A至11A及21道接触网综合检修,1D1/1D2/1D3停电挂地线封锁