文档介绍：阳谷县中医医院病历质量(质控/自评):体现主要症状、体征的部位、性质及持续时间,能到处第一诊断。:含发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊治经过及结果、纳眠等一般情况、鉴别诊断资料。:含一般健康状况、患过哪些疾病(诊断、治疗情况)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。:含个人史、婚育史、月经史、家族史。:按查体顺序记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。:入院前与本次疾病相关的主要检查及其结果。检查日期、医院名称。:中医诊断(疾病诊断+症候诊断)、确定、补充诊断的,应签名并注明日期。入院记录24小时内未完成30入院记录一般项目填写不全1/项主诉描述不得当5现病史六要素不完整5现病史内容描述不准确4既往史项目不全2/项既往史内容描述不准确2/项其他情况项目不全1/项其他情况内容描述不准确1/项体格检查遗漏主要阳性体征3/项体格检查遗漏有鉴别意义的阴性体征3/项初步诊断书写有缺陷2修真、确定、补充诊断未填写2/、病例特点、中医辨病辨证依据及鉴别诊断、西医诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。:病危者1次/日;病重者1次/2日;病情稳定者:至少1次/3日;日常病程要求及时反映病情变化及治疗情况。包括各项检查汇报结果的对比分析、更改医嘱的依据、修改或补充诊断的理由、专科会诊的情况、医患沟通的情况等。。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、诊疗计划等。。内容包括除诊断、鉴别诊断、诊疗计划外、还应有对病情的分析及及时解决医疗疑难问题。