06百日咳.doc

文档介绍：百日咳疑似病例个案调查表一、编号病例编号____________________________□□□□□□□□□□□报告日期年月日□□/□□/□□报告单位____________________________调查日期年月日□□/□□/□□调查单位____________________________调查人____________________________二、□出生日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□□户籍地址____________________________现住址____________________________来京日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□□托幼机构或学校名称____________________________三、临床症状与体征发病日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□(体温:____℃)□□持续天数____天□□□□□□□□□□□□□□□□□□如有,名称____________________________既往史:□□□四、□开始接触日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□□□五、□如是,共接种次数____________________________□□□末次接种日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□如否,□□、实验室检测急性期血标本采集日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□送检日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□抗体滴度____________________________□□□□恢复期血标本采集日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□送检日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□抗体滴度____________________